今年以来，射阳县医保局深入贯彻落实省市医保工作会议精神，以省督查激励评价为抓手，进一步落实落细医保年度重点工作、重点改革和民生实事，着力提升医保管理服务水平，现将相关情况汇报如下：
一、省医保督查激励评价要点任务完成情况
（一）持续优化经办服务，公共服务水平不断提高。一是强势推进“15分钟医保服务圈”。以做实“15分钟医保服务圈”为抓手，以打造医保高质量发展先行区、示范县为目标，全面推进基层医保“就近办”、“规范办”、“贴心办”，已建设2个省级示范点，23个市级示范点，其他228个村居全部建成医保基层窗口，形成以镇级经办点为核心、村居经办点为基础、多形式延伸服务为补充的基层经办服务模式。二是纵深推动参保扩面。建立健全全民参保登记信息库，加强与公安、税务、人社、卫健等单位共享数据的分析与运用；坚持扩增量与保质量并重，扩大职工医保参保覆盖面；将参保扩面任务完成量、职工参保结构纳入镇区年度考核指标，强化责任分工，形成整体合力推动。截止9月底，我县基本医疗保险参保人数81.35万人，其中居民66.61万人，职工14.74万人，职工新增0.89万人，医保占比上升6.4%，居民医保个人筹资和清理重复参保任务已全部完成。巩固服务现有参保人群，建立跟踪催缴长效机制对未参加基本医保人员点对点全部通知到位，不断织密全民医保保障网。三是有序抓实异地就医。严格落实承诺制备案和双向刷卡结算制度，我县在异地居住的参保人员只需提供书面承诺，电话核实后即可办理异地就医备案手续，实现居住地和参保地双向就医刷卡实时结算。全面开通县域内定点零售药店异地就医刷卡实时结算功能，全县264个定点药店机构信息全部维护进国家医疗保障信息系统，保障全国异地安置在盐城的参保人员到我县医保定点药店购药全部实现刷卡实时结算，极大地方便参保人员异地就医费用直接结算。四是优化调整零星医疗费用报销。今年9月起我县开始使用全市统一申报程序和OCR扫描系统，为保证进度，目前手工和OCR录入并用，零星报销办理及时率达98%，零星费用报销“掌上办”当日申报的，当日审批，通过后收到材料在10个工作日内完成发放；零星医疗费用报销窗口申报的，在10个工作日内完成结算，特殊情况不超过20个工作日，进一步提升医保经办服务能力。五是全面建设“医保便民药店”。坚持试点先行、统筹推进，制定全县“医保便民药店”建设标准和遴选办法和专项服务协议，明确“医保便民药店”基本条件、申报程序、建设标准、服务规范、工作要求及违约责任等事项，公开公平公正遴选“医保便民药店”。截至目前，首批18家定点药店通过验收，省市“15分钟医保服务圈示范点”区域覆盖率达100%，并设置集采药品和国谈药品专柜，群众认同感和满意度不断增强。六是稳步推行综合柜员制。稳步推行“一窗通办、一网通行”医保综合柜员制工作，通过梳理业务事项清单、优化业务办理流程、组织开展培训学习、互相轮岗操作训练等措施，综合提高窗口经办人员综合业务水平。目前，已设立“综合柜员制”窗口10个，覆盖率100%，群众满意度99%以上,实现了“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”，构建起“一门引导、一窗受理、一站服务、一次办结”的医保经办集成式服务新格局。
（二）从严加强基础管理，基金使用效能不断增强。一是科学编制总额预算。以精算模型的相关数据为基础，测算医疗机构2022年总额参考基数，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，职工医保和城乡居民医保分别编制总额预算，经多轮协商谈判，充分吸纳医疗机构意见建议后，编制完成2022年射阳县医疗保障基金总额预算方案。以保障基本、健全机制、激励约束、协同高效为基本原则，制定全县紧密型县域医共体医保统筹基金总额付费管理办法，合理设定考核指标，并实行动态管理、绩效考核，达到预算合理、分类科学、协同保障有力目的。规范开展综合绩效评价和年度医保基金清算清账工作，不断提升内控管理能力和水平。二是加速促进国谈药落地。将国谈药纳入医院药品基本用药供应目录，做到“应配尽配、应采尽采”，制定补充服务协议文本，将涉及“双通道”管理相关内容作为专题章节予以明确，以协议管理为抓手，提升“双通道”机制运行成效。截止目前，已分批遴选国谈药定点医疗机构2家、定点零售药店4家、责任医师36名。三是深入推进支付方式改革。2021年4月，我县开始实施DRG付费改革，第二批22家医院将于今年10月起开始模拟运行。截至目前，已实现医疗机构全覆盖、病种应入尽入、入组结算率全覆盖、医保基金全覆盖，20个基础病种实现付费，参保患者年度自费率不高于8%。2022年1-9月份，第一批试点9家医院医疗总费用为26924.44万元，按DRG付费结算总金额为18272.59万元，医保统筹基金总体实现结余，通过DRG支付倒逼医疗机构成本控制初见成效，试点医院普遍加强了绩效管理和成本核算，医院综合服务能力有所提升。四是全面加强医保协议管理。规范开展医药机构医保定点协议文本制定和签订工作，2022年度全县签订服务协议医药机构320家，其中医疗机构55家，零售药店265家，签订率100%。分5个检查小组对全县定点医药机构开展考核评估，将日常监管与年度现场考核与相结合，根据各医药机构的不同情况，结合2021年稽核检查情况、近期就诊购药、住院和费用支出异常情况、群众举报线索等，确定检查重点，掌握医保基金管理使用中的风险点，从源头上防范医保基金管理使用风险。五是严格落实药品耗材采购制度。严格执行“公平交易、应采尽采”的阳光采购政策，多次组织开展招采业务培训，强化阳光采购平台“网上交易、网上议价、网上监管”，全县23家公立医疗机构全部按序时在省阳光平台采购药品和医用耗材。目前，我县8家二级公立医疗机构在省平台的药品和医疗器械网采率分别都在90%以上，集采的药品、医用耗材分别降价50%、70%，有效遏制了药品（医用耗材）价格偏高现象，切实减轻了患者医药负担。
（三）持续狠抓重大事项，保障服务能力不断提升。一是着力强化医保基金监管。排查监管领域风险点，加大数据分析，开展风险预警，扎实推进打击“三假”专项整治，实现年度现场检查、医保经办结构日常稽核，年度专项检查三个“全覆盖”，始终保持对欺诈骗保行为高压态势。今年截止目前，现场检查定点医药机构476家，处理277家，暂停医保服务协议20家，暂停医保医师资格1人，曝光违法违规案件4例，查处“三假”案例2例，实施行政处罚案件3起，追回违规费用418.71万元，加处违约金92.22万元，行政罚款3.85万元。二是全面推广“江苏医惠保1号”。会同商保公司召开“江苏医惠保1号”扩面启动仪式，同步组织镇（区）对接商保公司，联合开展“江苏医惠保1号”进小区、进学校、进企业等宣传活动，通过丰富宣传渠道，提高社会知晓度。建立工作通报机制，集中投保期间，按周通报各镇区投保情况，营造比学赶超浓厚氛围。并建立工作承保调度机制。对于投保群众在投保、理赔等各环节出现的堵点难点热点问题，专题研究会商解决。三是严格落实各项待遇政策。认真贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案要求，完成对我县医疗救助制度和政策的调研。同时，严格执行省市统一的灵活就业人员参保、职工医保转移接续、门诊特殊病种制度、门急诊报销等政策。计划从四个方面严格落实医保待遇清单制度，一是在过渡期内，医疗救助对象和救助项目暂按县文件规定执行，救助标准低于全市统一标准的按全市统一标准执行，高于全市统一标准的按县定标准执行。二是从2023年1月1日起，市规定救助对象救助标准统一按照市定标准执行。执行市统一救助政策后，市定救助对象救助比例下调10%-20%，整体报销比例下降不明显。三是对县拓展救助对象，符合市规定的救助对象范围的，引导其进行身份认定，纳入医疗救助；不符合认定条件的人员，确因病导致家庭生活困难的，建议民政、人社、卫健等部门申请专项补助资金，给予相应生活补助。四是其他市救助政策差异，建议2023年1月1日起，直接过渡到市统一救助政策。四是积极推动信息平台平稳运行。按时保质完成所有业务子系统接入运行任务，对定点医药机构医保端固定医保地址分配，使用“天擎”病毒防杀毒系统，建立健全数据信息安全、平台运维、网络安全管理制度，成立网络安全和信息化工作领导小组，确保信息平台平稳安全运行，截至目前，我县所有定点医疗机构均已按时完成基金监管系统接口改造工作，县院、中医院完成医保电子处方流转平台改造和江苏医保云开通移动支付工作。五是不断加大信息宣传报道力度。按时做好局微信公众号的更新，今年以来共发表46次，完成12345平台和局公众号答复共计2018条；组织报送信息稿件42篇，其中被交汇点新闻采用6篇，学习强国采用2篇，市局网站采用14篇，射阳日报采用6篇。
二、存在差距及原因分析
一是政务信息质量不够高。信息调研力度不够，对信息对象未能深入开展调查研究，未能准确把握出现的新情况、新问题，在实际工作中,存在着由于工作相对较多,信息报送人员为完成规定的任务,只突出完成信息数量,而很少在质量上下功夫,导致一些信息反馈大多是一个模式，部分能在工作过程进行中报送的信息在工作结束时才报送，存在慢半拍现象。
二是基金监管能力有待提升。基金监管队伍缺乏具有医药背景的专业人员，对DRG高套，低指征入院等违法违规使用医保基金行为的监管有待提升，检查手段单一，不能有效进行精准打击，实施行政处罚后和信用联合惩戒有顾虑，处罚力度不够。
三是职工参保结构不优。当前我县职工医保占比为17.89%，远低于全市22.48%的平均水平，原因是：我县90年代县属工业较好，21世纪初期，多数成为困破企业，大批职工直接纳入医保。加之县内有3个省属农场，2009年大量退休职工转入地区医保后，进一步拉低我县供养比。
三、下一步工作打算
一是积极向上对接，以更新面貌确保工作落实。积极与市局相关科室以及市医保中心进行沟通对接，吃透各项指标内涵，摸透最新工作要求。加强对各项评价指标任务的跟踪监测，及时反馈进展情况，找准找实问题症结，高效协调解决困难问题。
二是找准工作重点，以更实举措逐项逐月推进。聚焦督查激励事项和国家、省、市具体工作要求，一项一项抓落实、攻坚克难补短板。坚持埋头苦干、紧张快干、勤奋巧干，建立主要负责同志亲自谋划、亲自部署，分管领导具体推动、狠抓落实的责任体系，坚持重点任务“逐月盘点”，重要事项“逐项销号”，推动各项重点工作落到实处。
三是强化调度分析，以更优方案及时查漏补缺。保持高频次调度分析，找准工作短板，落实弥补措施，确保全面达到督查激励考核要求，全面对标对标、找准差距、同步推进，力争实现跨越赶超。分析研判存在问题原因，对照评价要点任务分解表，迅速制定整改优化方案，细化工作措施、时间节点和责任人，进一步强化组织协调和工作推进，确保取得更大突破。