索引号 11320924MB1605378F/2022-13990 组配分类 业务工作
发布机构 射阳县医保局 发文日期 2022-09-23
文号 主题分类
体裁分类 公开方式 主动公开
公开范围 面向全社会

在全市DRG付费运情分析交流会上的发言

根据会议安排,现将射阳县2022年上半年DRG付费工作开展情况汇报如下:

一、DRG运行工作成效。我县10家二级医疗机构支付方式改革稳步运行(其中射阳县第三人民医院为精神病专科医院,实行按床日付费)。一是医保基金实现结余。第一批试点9家医院出院结算29210例,病案上传29210份,关联率100%,正常入组病例平均占比95.7%,医疗总费用为17768.86万元,按DRG付费结算总金额为  万元,与按项目付费结算总金额   万元相比,医保统筹基金总体节省   万元,其中   所医院盈利,  所医院亏损。二是医疗服务能力提升。实行DRG付费改革后,试点医院普遍加强了绩效管理和成本核算,对医院内部临床科室开展了深层次的DRG分析和方案调整。部分医院CMI值从之前的0.58提升到0.62,医院病组覆盖范围从130组增长到182组,时间消耗指数呈下降趋势,医院的综合服务能力有所提升。三是费用增长得到控制。与2021年上半年同期相比,试点医院职工医疗总费用4262万元,同比下降18.06%;居民医疗总费用13506万元,同比下降18.29%。职工次均费用6269元,同比下降25.57%;居民次均费用6027元,同比下降19.09%。职工基金支出3483万元,同比下降19.62%;居民基金支出8573万元,同比下降21.59%。职工医疗总费用、居民医疗总费用、居民次均费用降幅全市第一,职工次均费用降幅全市第二。

二、市局交办特病单议评审结果的处理。对市局两次交办的DRG特病单议4条疑似违规线索进行了专项核查处理。一是“射阳县中医院刘正兴使用抗生素无指征,且使用周期过长等问题” 的处理:对超医保限定支付范围使用药品追回基金,并处30%违约金,计414.77元;对抗生素使用不规范、过度检查追回费用,并处10%违约金2672元,合计金额3086.76元。二是“射阳县中医院仇秀芳抗生素使用不规范,术前使用抗生素无指征,术后使用抗生素超时长等问题”的处理:手术前无指征使用抗生素、过度检查处追回基金,并处10%违约金,计1228.52元;多记多收椎管内麻醉费,处追回基金,并处30%违约金223.86元,合处金额1452.38元。三是“射阳县中医院违规报销应该自费的白蛋白费用,将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”的处理:追回金额4120元,处违约金1234元。四是“射阳县人民医院周俊涉嫌主手术套高问题”的处理:特病单议不予采纳。针对核查结果,我局分别约谈了相关单位主要负责人,并提出三点要求:一要重视业务学习,提高病案首页诊断的准确性;二要规范医疗服务行为,提升医疗服务质量;三要强化法律意识,规范医生依法执业行为。

三、第二批试点医院推进情况。根据市局要求,我县上下一心、全力以赴,积极推进22家一级医院支付方式改革。一是强化组织保障,打造强力后盾。成立了DRG付费试点技术指导小组,由局分管领导任组长,局待遇保障科、中心结算科统筹落实,并邀请第一批试点医院业务专家作为技术支撑,形成强有力的组织保障,共同助力第二批医院改革工作。二是建立工作机制,形成工作合力。由县医保局牵头,通过定期组织培训、定向调研等方式,了解医院目前存在的问题,形成工作合力。上半年我县共组织第二批试点医疗机构培训3次、开展全面调研2次、会商解决问题12个,有力地保障了二批试点医院改革平稳推进。三是明确时间节点,完成改革任务。根据市局改革进程,督促二批试点医院严格按照时间节点要求完成改革任务。目前我县22家医院全部完成接口改造和成功上传三年历史数据,并对每一轮数据分组结果及时反馈,即将完成DRG付费系统模拟运行前准备工作,实现统筹地区全覆盖。

四、好的做法。DRG付费是更科学、更精细、更规范的医保支付方式,但也是新生事物,我们认真思考,积极探索,采取三项措施把这项支付改革工作做稳妥、做扎实、做到位。一是组织病案评审,高效精准保障一批试点医院运行。制定并实行DRG病案评审制度,每个季度根据数据分析情况抽取典型病例的病案,邀请临床一线医生对抽取病案进行集中评审,根据评审结果,综合采取通报、约谈、处罚等措施,保障医保基金平稳高效运行。目前我们已开展病案评审1期,抽取五家医院上半年脑梗死病案113份进行评审,发现问题病案74份,评审出低指征入院、高套点数、高靠分组、不合理用药、过度检查等问题,相关问题线索由局稽查条线进行进一步核查处理。二是邀请专家培训,认真抓好二批试点医院前期筹划准备。采取“走出去、请进来、自己学”的办法,对第二批 DRG改革试点医院进行业务知识培训,提升DRG工作条线人员的业务能力。上半年,我局集中开展业务培训3期,邀请县外业务专家来我县授课2次,培训人员500多人次,帮助第二批试点医院了解支付政策,提高病案填报质量,提升成本控制意识,力争少走弯路,提高工作效率。三是开展实地调研,了解医院在改革过程中遇到的困难。由分管县长带队,一把手局长和DRG条线人员多次深入基层解难题、谋实策,认真听取医院改革工作开展情况,深入了解医院目前所遇到的难题,就医院如何更好的开展改革工作进行探讨。上半年,已实地调研医院29家,累计解决问题15个,并进一步畅通交流渠道,加强答疑指导。

五、存在问题和不足。一是工作业务能力有待进一步提升。部分医院对DRG付费改革思想未足够重视,研究不够深入,院领导、医保办主任、临床医生等相关人员对DRG运行规则了解不够,病案填报有待进一步规范。二是医院等级标准需要进一步完善。在第一批试点医院中,我县二级其他医院中原身是乡镇卫生院的有2家,在第二批试点医院中,乡镇卫生院新升级为二级医院的有3家,这5家医院都是按照一级标准收费、镇级医院标准报销。另外,我县妇幼保健院是新办医院,与上海红房子医院签订了妇科名医工作室,开展多项妇科手术,因手术耗材费用较高,导致手术费用较高,因该医院是二级其他类医院,等级差异系数较低,DRG结算费用不高,导致每月都是负结余。三是督查指导力度需要进一步加大。经前一段时间的调研、指导、督查,前期被市局作为典型分析的临海卫生院7月份的数据分析结果已趋于规范,但盘湾卫生院的个别数据结果仍然有所偏离。在各试点医院中,低指征入院、高套点数、高靠分组、不合理用药、过度检查等问题还时有存在。

六、下一步工作举措。一是提高政治站位,加强责任感与紧迫感。我们要进一步统一思想,深化认识,要对实施DRG相关的政策、文件、细则等有深层次、全方位的理解,看到工作中的改进空间,组织业务学习,通力协作,共同解决正式运行中遇到的困难和问题,有序推进省、市布置的DRG付费改革工作任务。二是明确目标任务,深刻把握改革工作的关键环节。认真研究制定 DRG试点工作方案,定期组织对第二批试点医院DRG相关知识培训,明确改革任务,把握时间节点,压实工作责任,及时沟通协调改革过程中遇到的问题,形成医保医疗合力,确保第二批试点医院改革工作平稳有序推进。三是是开展DRG付费绩效管理与运行监测。强化一批试点医院病案填报培训及评审,加强对试点医疗机构数据动态检测,常态化做好数据分析。定期组织病案评审,对评审中发现的问题进行检查,发现问题线索,为基金是否违规使用提供数据支持,并督促相关医院进行整改,保障医保基金平稳高效使用。

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