射阳县医疗保障局核定行政编制11人，内设4个科室，挂牌3个科室。下属单位县医疗保险基金管理中心，核定事业编制27人，内设8个科室，负责具体经办工作。全县定点医药机构579家，其中：定点医疗机构32家，定点药店291家，厂校门诊23家，村卫生室233家。射阳县医疗保障局自2019年2月底成立以来，在省、市医保部门精心指导下，在县委县政府坚强领导下，基金运行趋向平稳，基金监管有力有效，支付方式改革稳步推进，公共服务质效明显提升，各项工作迈上良性发展道路。

一、基金运行情况

2020年到2022年，基金总体运行平稳，实现了收支平衡。截止2023年4月底，2022年清算工作结束，我县医保统筹帐户实现职工净结余1.16亿元，居民净结余0.13亿元。但2023年以来，县内、外医疗费用增长过快，因县外医疗费用是实时结算，加之监管工作难以有效开展，县内可分配基金份额逐年减少，今年1-6月份，我县居民医保超支3606万元。

二、工作开展情况

（一）努力推进参保扩面。更新清洗全民参保登记信息数据，加强数据比对，每周滚动更新参保信息，实现参保信息实时动态查询；精准定位未参保人员信息，及时分解目标人员名单，提供精准名册，形成参保扩面“一村一清单”，为精准扩面提供数据静态支撑。截至目前，城乡居民基本医疗保险参保人数达65万人，完成市下达目标任务数64.85万人的100.22%，超额完成1500人；职工医保参保人数达15.28万人，完成市下达目标任务数15.82万人的96.58%，缺口5400人。目前正通过“四查四比较”推动职工精准扩面，同时，做好2024年度医保征缴扩面准备工作。

（二）不断优化支付方式。坚持“以收定支，保障基本”、“科学合理，公平公正”、“全程管理，激励约束”等基本原则和基金预决算制度，科学制定县域内医疗机构总额预算。通过医保支付的调节作用，催生资源共享、双向转诊，鼓励通过加强内部管理降低成本、减少费用。同时积极支持县域医共体建设，坚持以DRG付费为主的支付方式改革，对县域医共体实行打包付费，结余留用，超支不补，县外节约奖励。到今年6月底，我县DRG医保基金支出20467.2万元，住院医保基金支出21038.1万元，病种覆盖率98.51%，为全市第一，DRG医保基金支出占比97.29%，列全市第二，DRG系统初筛疑点数据交办量1251例，为全市最少。

（三）精准托底医疗救助。严格落实全市统一的医疗救助政策，继续落实困难人员参保资助、大病保险倾斜支付、医疗救助以及县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用的10%以内等帮扶政策，将医疗救助对象全部免费纳入基本医疗保障范围。2023年全额资助参保56537人，1-6月份共拨付医疗救助资助参保资金2376.5万元，全县共637987人次困难群众享受医疗救助，支付救助资金7267.74万元。

（四）持续打击欺诈骗保。对欺诈骗保始终保持高压态势，研究出台《行政处罚（处理）案件集体审理工作制度》，增设稽查稽核科，聘用社会监督员，强化稽查队伍建设和日常监管，促进医保基金使用安全规范；常态化基金运行分析，盘点全县医保基金的收、支、结余情况，定期精准化分析医保基金运行态势，对基金分析中发现基金超支或运行异常定点医疗机构重点判析，进行约谈提醒，并开展全覆盖专项稽查；积极开展基金监管专项宣传月活动，精心打造《医保条例暖人心》快板说唱等群众喜闻乐见节目，深入村居社区广泛宣传，提高群众医保法律意识。今年以来，共现场检查定点医药机构568家，处理326家，追回基金678.76万元，加处违约金31.03万元，向公安机关移送涉嫌骗保案件2件，向纪委监委机关移送问题线索1起。欺诈骗保普发频发势头得到有效遏止。

（五）严格执行招采制度。严格执行“公平交易、应采尽采”的阳光采购政策，强化阳光采购平台“网上交易、网上议价、网上监管”，全县23家公立医疗机构全部按序时在省阳光平台采购药品和医用耗材。今年以来，先后组织国家、省集采药品、医用耗材共12批次（轮）集中带量采购，采购总额5255万元，其中集采药品总额为4105万元，医用耗材1150万元，网采率达98％以上，有效遏制了药品（医用耗材）价格偏高现象，切实减轻了群众医药负担。5月份，对全县23家公立医疗机构报送的2022年度药品（耗材）阳光采购数据进行分析、核实，结合结余留用考核指标逐项打分，为市局落实结余留用政策提供依据。

（六）全面抓好两定机构管理。强化医保基金预算和结算管理，依托医保信息系统，根据医疗机构级别、类别，每月向费用增长过快的医疗机构推送费用增加风险提醒。同时结合日常费用运行监控及机构反馈情况，对经提醒后次月费用仍增长异常的医疗机构分管领导、医保负责人，进行集中约谈或单独约谈，就医疗机构费用情况原因进行通报分析；规范两定机构服务协议管理，按照属地管理的原则，医保经办机构每年与全县定点医药机构及时签订医保管理服务协议，并对履行情况进行定期不定期的全覆盖抽查督导；做实做细两定机构准入工作，严格审核定点管理材料，对符合条件的医药机构在统筹区内进行公示，接受群众监督，充分运用年终考核机制，对定点医药机构进行绩效考核，严格按协议要求强化结果运用，形成问题清单，要求协议机构逐项整改。

（七）切实强化公共服务。加快推进我县“15分钟医保服务圈”建设，进一步提升医保基层经办服务能力，努力实现医保经办公共服务更加均等公平，全面构建覆盖城乡、便捷高效、统一规范、权责合理的县镇村三级经办服务体系。今年上半年，我县已创成“15分钟医保服务圈”省级示范县，临海镇为民服务中心、黄沙港镇渔民服务中心创成“15分钟医保服务圈”省级示范点。深化“放管服”改革，我县减少个人医疗保险支付流程的做法，被省司法厅点名表扬。

三、存在问题困难

（一）职工扩面征缴难度较大。虽然已完成市下达的64.85万人城乡居民医保参保任务，但是受用工大环境影响，加之县域停保、断保人群庞大，下半年需新增5400人的职工参保目标，需要凝聚各方力量共同推进。

（二）居民医保基金超支运行。2023年1-6月份我县城乡居民发生医疗费用为93410万元，增幅为26.76%，使用统筹基金为40789万元，增幅为28.79%。根据今年1-6月份基金运行分析，全县居民基本医保基金已超支3606万。

（三）村级公共服务建设需要加快。我县镇级“15分钟医保服务圈”已经全面建成，5月份获批全省首批“15分钟医保服务圈”示范县，但238家村（社区）医保公共服务点标准化建设还需加快。

（四）基金监管形势严峻。随着社会信息化应用程度不断提高，违规使用医保基金的手段越来越隐蔽，要求监管人员专业性更强，如对DRG工作的分析和研究、DRG改革中医疗机构疑似发生的低指征住院、分解住院、高套低套等问题，缺乏专业性、针对性的监管督查。

四、下步工作安排

一是进一步提升经办服务效能。推进全县238个村级医保公共服务标准化建设，督促指导帮助四明镇为民服务中心、海通镇为民服务中心顺利创成“15分钟医保服务圈”省级示范点，8家医疗服务站顺利通过省级验收；提升经办服务标准，建立健全信息台账，动态掌握区域内参保扩面、特殊群体保障等信息，推动实现医保信息资源互通共享、服务事项协同经办；扎实做好门诊慢特病管理梳理工作，全面提升医疗保障服务水平。

二是进一步加大职工参保扩面力度。加强与税务、统计、人社信息比对，聚焦新注册企业，以尚未参保用人单位作为扩面重点，对漏报人数较多的企业重点关注，依法征缴；主动与各单位联系，精准参保扩面，聚焦新业态人员，积极挖掘扩大新业态从业人员、灵活就业人员、农民工等群体参保覆盖面；集中力量深入企业常态化开展日常稽核工作，重点做好非公有制企业和个体工商户的参保扩面工作，全面掌握企业生产经营和劳动用工实际情况，督促企业及时依法登记参保。

三是进一步深化医保重点领域改革。深入推行总额控制下按DRG付费为主的多元复合式医保支付方式改革，从下半年开始，全县有住院服务的32家医疗机构全部实行DRG付费。积极做好深化医药卫生体制改革配套衔接，鼓励发展临床重点专科、中医药，组织开展好特病单议等工作，推动县域医共体打包付费落地，助推紧密型县域医共体可持续发展。

四是进一步强化基金运行常态化监管。聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，推进专项整治常态化，通过日常监督、医保大数据筛查、专项稽核等方式，结合DRG付费改革等基金监管新渠道，实现定点医药机构监督检查全覆盖；定期做好基金分析研判，利用基金运行分析结果，推行“事前预警、事中监控、事后结果运用”，根据数据分析发现问题，有针对性开展医疗巡查、专项检查、重点抽查、跟踪调查、定期复查，积极落实结果应用成效；引进第三方力量，做实做优智能监控平台建设，落实常态化监管新要求，结合实际，找准突破口和切入点，构建全覆盖、全流程、全链条的安全防控机制，着力打造具有射阳特色的医保基金监管基层综合治理新格局新模式。