2024年，县医保局深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，紧扣“服务发展、保障民生”两条主线，聚焦“深化改革、优化管理”两项主责，聚力创新突破，规范服务管理，加强自身建设，推动全县医保工作高质量发展。
一、抓党建、塑形象，机关效能建设持续深化。坚持以“党建红”引领“医保蓝”，深入开展党纪学习教育，组织医保系统全体党员赴盐城新四军纪念馆开展现场式警示教育活动，党组书记上廉政党课，召开专题警示教育会，用身边事教育身边人，警醒全体党员干部深刻汲取教训，始终坚守廉洁“底线”；持续整治群众身边不正之风和腐败问题，深刻剖析陶旭东骗保案，以案为鉴，紧盯重点对象、关键岗位、重要节点，各条线深入扒排违纪风险清单，制订精细化管理方案，不断拓展打击欺诈骗保工作的广度和深度，将专项整治与巡察整改紧密结合起来，做到即知即改、立行立改，推动反腐败向基层延伸、向群众身边延伸、确保专项整治取得实效；常态化开展医保干部队伍教育培训，以“医保大讲堂为载体”，通过“走出去、请进来”方式，先后多次开展专题讲座、业务竞赛、岗位练兵等学习培训活动，提升经办人员业务能力，塑造“全科型”医保干部队伍，推动党建和医保业务深度融合。
二、盯重点、补短板，民生保障能力显著增强。广泛开展医保政策宣传，抓好城乡居民和职工两类人员参保扩面工作，精准定位未参保人员信息，提供扩面名册，形成参保扩面“一村一清单”，为精准扩面提供数据动态支撑；通过“四查四比较”推动职工精准扩面，优化我县职工参保结构和供养比例；健全与市场监管、税务、人社、教育等部门信息数据交换共享机制，畅通参保路径。截止11月底，我县基本医疗保险参保人数78.79万人，完成全年目标任务数79.88万人的98.64%。生育保险参保人数8.18万人，完成全年目标任务数8.06万人的101.5%；严格执行基本医保、大病保险、医疗救助三重保障机制，积极同乡村振兴、民政、财政、税务等部门协调联动，开发我县医疗救助信息系统，开展动态监测，落实分类资助参保政策，确保不落一人。截至目前，贫困对象发生住院医疗救助2.79万人次，救助待遇支出5381.57万元，门诊救助107.94万人次，救助待遇支出5614.83万元，有效发挥了医疗救助的兜底保障作用；积极引导推广普惠商业补充医疗保险，2025年我县“江苏医惠保1号”投保目标人数89000人，已参保76247人，达成率85.7%，继续位全市第一。
三、防风险、保稳定，医保基金运行平稳有序。定期盘点全县医保基金的收、支、余情况，精准分析医保基金运行态势，形成两周转外治数据一共享、一月基金运行情况一分析工作机制，今年以来针对基金运行、DRG管理、外诊外治、救助对象进行了多轮专业分析；积极组织开展集中宣传月活动，以典型案例为基础，制作《这个便宜不能占》《这种小忙不能帮》等主题宣传作品，以案为鉴，提升警示作用；召开射阳县医疗保障基金监管工作联席会议，制定印发联席会议工作制度，进一步加强与纪监委、法院、检察等10部门的协作配合，监管力量有效整合；聚焦外伤稽核和大额票据外调，加强与第三方合作；截止11月底，现场检查定点医药机构349家，处理203家，追回违规费用958.85万元，加处违约金203.79万元，行政罚款22.13万元，约谈定点医药机构2家，公开曝光1例，暂停医保服务协议5家，解除医保服务协议3家，基金监管持续保持高压态势。
四、抓联动、促融合，医药管理成效全面彰显。全县32家开展住院服务的定点医疗机构全部实施DRG付费，DRG病案填报完成率100%，DRG病种覆盖率98%，病案质控通过率99%，特例单议评审通过率92.5%。加强DRG和按床日等付费政策间的协同和互补，动态调整射阳县人民医院DRG等级差异系数，强化三级医院国谈药进院情况监测。助力医院高质量发展，对县人民医院和中医院赋予激励政策支持临床重点专科建设，推动多元复合支付方式改革提质增效；强化阳光采购平台“网上交易、网上议价、网上监管”，全县23家公立医疗机构全部按序时在省阳光平台采购药品和医用耗材。今年以来先后组织了国家、省集采药品14批、医用耗材12轮共计26批（轮）集中带量采购工作，集采药品（医用耗材）采购总额约为14300.35万元，县人民医院药品和医用耗材的网采率分别为99.8%、95%，集采药品（医用耗材）价格明显下降；加快推动紧密型医共体建设，充分发挥医保海量数据资源作用，每两周将外诊外治数据流转给卫健委和医共体牵头单位共享，通过数据赋能对外诊外治情况进行分析，有效引导县内患者就诊治疗，支持分级诊疗体系建设，促进优质医疗资源集聚下沉，指导医疗机构有效开展针对性的诊疗服务。
五、优服务、惠民生，公共业务经办提质增效。聚力提升医保精细化管理水平，以结算、稽查、医管为着力点，研究出台《射阳县医保中心精细化管理方案》，提升医保资金运行质量与管理效能，截止目前，梳理门慢特待遇48514人，已完成复评16713人。县内门诊发生费用同期减少2.29%，县内住院发生费用同期减少9.07%，外诊外治人数逐月递减；积极推动“高效办成一件事”落地落细，今年以来，全县集成化办理“新生儿出生一件事”645件。推行一站式服务、一窗受理、集成服务，通过政务改革赋能，在镇区开展13项经办、2项帮代办，村居开展2项经办、13项帮代办业务，形成县镇村三级医保服务体系，同时在全县12家二级以上医疗机构全面建成医保服务站，将医保服务向定点医疗机构延伸，切实提升群众办事的便捷指数；深化数据赋能，率先在全市完成医保业务综合服务终端的全覆盖布设，积极推进医保电子处方流转平台建设，全县32家医院全部接入省电子处方流转中心。全县所有定点医药机构均已成功实现“刷脸”支付，医保码结算率达60.77%；紧盯人民群众最关心最直接最现实的经办问题，拍摄《三级经办，打通医保服务最后一公里》参赛作品，再次荣获全国“医保好声音”宣传大赛三等奖。
在回顾工作的同时，也清醒的认识到医保工作中存在的短板和不足：参保人数逐年下降，参保结构不优；专业监管队伍、能力建设还需加强；县外医疗费用占比居高不下等等，需要靶向施策发力解决。2025年，我们将继续认真贯彻落实国家和省市各项医保决策部署，纵深改革创新，优化经办服务，探推智慧监管，以为民的底色、便民的成色、惠民的亮色，全力推动我县医保事业高质量发展。
一是坚持党建引领，打造“阳光医保”。始终坚持以党建引领医保高质量发展，以锻造政治坚定、专业过硬的医保队伍作为党建与医保一体化融合发展的重中之重。加强队伍教育管理，强化政治理论和业务知识学习，全面提升干部职工履职尽责的能力和水平；打造高效、便捷、公平、温暖的阳光医保服务品牌，用好用活阳光医保志愿服务资源，充分发挥基层党组织战斗堡垒作用和党员模范带头作用；及时召开全县医保基金监管警示教育会议，从严从实落实违纪案件“一案一整改”工作，全面推进清廉医保干部队伍建设。
二是坚持重点重抓，打造“惠民医保”。广泛开展医保政策宣传，提升医保政策群众知晓率，提升群众主动参保缴费意识；巩固扩大参保覆盖面，持续完善“一人一档”全民参保数据库，提高全民参保精细化、信息化管理水平，推进全民参保计划，进一步优化参保结构，努力实现应保尽保；加强部门协同，建立起医保、民政、残联等部门间的“双向沟通”联动机制，及时将符合条件的困难群众纳入医疗救助范围，摸清保障底数，实现精准救助同时结合我县医疗救助制度实际运行情况，稳步推进商业保险承办医疗救助工作改革，严格控制医疗救助对象不合理费用支出，坚决遏制定点医疗机构针对救助对象小病大治、过度医疗等违规现象的发生；积极推广“江苏医惠保1号”，推动职工长期护理保险落地，落实筹资、评估、经办、监管体系，做实服务供给，夯实服务基础，确保符合条件人员“应享尽享”。
三是坚持医防融合，打造“协同医保”。推动按病组分值付费2.0版本全口径顺利落地，加强数据分析，优化工作流程，建立全流程管用高效的监测体系。健全完善DRG付费运行监测、绩效评价与考核机制，以核心指标数据引导定点医疗机构加强管理，发挥医保支付的“杠杆”作用；全力推进医共体走深走实，落实县内紧密型总医共体付费办法，对县紧密型数字医共体实行总额预算，充分发挥三医协同数据中心作用，落实中医优势病种、临床重点专科扶持政策，推动全县基层诊疗量占比逐步稳定在70%、基层医保基金使用占比尽快达到30%、县域就诊率保持在90%；严格执行国家、省药品集中带量采购政策，将二级以下公立医疗机构网采率纳入监管，切实加强监测调度，及时进行督促提醒，加强集中带量采购准确报量提示、审核，着力保障集中带量采购药品耗材产品供应，督导医疗机构全面完成约定采购量，优先采购集采中选产品；全面落地药品追溯码，确保医保药品追溯码“应采尽采、应传尽传、应用尽用”，落实国谈药双通道电子处方流转平台落地运行，持续深化医保电子处方便民服务应用，实现一站式药品供应和医保结算，提升医疗服务效率。
四是坚持数智赋能，打造“智慧医保”。强化数据赋能，创新开发医保电子档案管理系统，对接实现省医保数据赋能实验室在我县医保智能监控平台的映射应用；依托“互联网+医保”信息化、智能化建设，激发医保数据要素价值，每月做好基金分析研判，利用基金运行分析结果，推行“事前预警、事中监控、事后结果运用”，有针对性开展专项检查、重点抽查、跟踪调查、定期复查；聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，结合DRG付费改革等基金监管新渠道，建立部门联动机制，推进数据信息共享，构建全方位、立体化、多层次监管体系；完善智能监控系统功能，进一步开发医保数据监测预警系统，加强基金使用实时动态跟踪，开展数据分析和挖掘，精准锁定医保基金使用中的违法违规行为，有针对性地加强管控，实现数智赋能监管，统筹基金安全与发展。
五是坚持示范带动，打造“暖心医保”。深入推进医疗保障经办政务服务规范化，着力强化医保经办行风建设，聚力优化医疗保障经办服务事项清单，纵深推进“一网通办”“一事联办”，以“高效办成一件事”小切口推动医保服务大提升；常态化落实生育津贴“免申即享”，全县参加生育保险的女职工，可在定点医疗机构直接刷卡结算，“一站式”享受生育医疗费用相应待遇，矢志打造材料最少、流程最简、办事最快、服务最好的阳光服务品牌；持续开设“医保大讲堂”，组织基层经办人员进行练兵比武，夯实基层医保工作基础，构建优质便捷、运行高效、管理有序的医疗保障基层服务站点，打通医保经办服务“最后一公里”。
六是坚持多维发力，打造“安全医保”。全力做好医保领域社会矛盾风险排查，对退休人员医保个账改革、长护险实施等政策待遇调整可能引起的舆情，全县医保领域主动、正面的宣传引导，积极应对、提前进行防范预警；组织党员干部进镇入村开展以案说法警示教育，曝光欺诈骗保典型案例，进一步营造平安医保建设氛围；及时回应群众的需求和关切，在符合医保政策的前提下，能解决的问题全面及时解决，不符合政策的积极稳妥说明情况，宣传解释到位，切实做到“事事有着落、件件有回音”。