4月28日，市委、市政府召开了紧密型县域数字化医共体高质量发展推进会议，赋予医保部门新的使命。射阳医保局坚决服从和融入“三医”协同改革大局，充分发挥医保基金的政策引导作用，推动医防融合，提高医保基金使用效率，促进优质医疗资源集聚下沉。
一、以“三个坚持”为抓手，全力推进医保支付方式改革
以医保总额预算管理为主要纽带，建立健全高效管用的医保支付机制和利益调控机制，发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用。
一是坚持总额付费管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以上年度收支决算为基础，综合考虑当年基金收入预测、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，参照前三年医保基金支出增长幅度及统筹地区医保基金收入预算增长幅度、医保基金结余及备付等情况编制县域医保基金年度预算。结合医共体各成员单位历史数据、医共体功能定位、覆盖人群、服务量和质量等因素，确定县域医共体总额预算。县域内每年医保基金使用占比上升1—2个百分点，到2026年底，全县基层医疗机构医保基金使用占比达到30%，对中医医疗机构牵头组建的医共体在总额预算上予以适当倾斜。
二是坚持支付方式改革。在DRG政策框架范围内，研究落实临床重点专科、中医优势病种付费扶持政策。支持分级诊疗体系建设，对DRG基础病组实行不同层级医疗机构同病同付。医保支付向基层医疗机构倾斜，继续对不同层级医疗机构实行差别化支付政策，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线。加强政策间协同和互补，逐步将慢性精神疾病、医疗康复、安宁疗护等长期住院按床日付费。
三是坚持医疗服务价格调整。深化医疗服务价格改革，积极开展医疗服务价格调价评估。调价评估符合价格动态调整条件的，实现价格调整有升有降。根据上级要求，及时在医保报销目录中增设农村地区适宜卫生服务项目，逐步提高乡村医疗卫生机构服务性收入占比。推动基层医疗机构中医项目发展，逐步实行基层医疗卫生机构中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法、拔罐、外治类中医诊疗项目价格与县级公立医院同价。
二、以“三个加强”为核心，全力完善医共体基金使用评价体系
结合实际建立医共体绩效考核评价体系，加强对医共体医保基金使用的综合监管，坚决防止“一包了之”。
一是加强绩效考核评价。建立医共体评价体系，评价指标向县内就诊率、成本控制、群众健康、资源下沉、协议执行等方面倾斜，突出县域内就诊率、基层就诊率、人次人头比等指标，评价结果与医保结算基金挂钩。经考核认定，对年度目标管理预期实现较好的、当期医保基金实现收支平衡有结余的，落实结余留用。
二是加强整体运行监测。将医保基金日常监测和专项治理相结合，坚持用数据说话，加强医共体运行分析研判，建立医保基金运行分析长效机制，实时掌握了解医保基金运行趋势，及时发现运行过程中存在的问题，加强与卫健等部门的沟通，强化医疗机构诊疗行为规范管理，常态化对医疗机构分解住院、低指征住院等异常情况进行稽核，形成共识，齐抓共管，精准控费。
三是加强基金使用监管。健全基金监管长效机制，部门协同推动联合监管。落实县域共同体医保基金使用内部监督管理责任，县域医共体牵头单位要对所有成员机构进行监督，压实各成员单位主体责任，确保医保基金的合理合规使用。在对单一医疗卫生机构监管基础上，强化对县域医共体整体监管，发挥数据赋能，将医保信息化与基金监管深度融合，加大检查力度和频次，着力构筑事前提醒、事中审核、事后监管全链条的基金监管防线。
三、以“三个深化”为目标，全力支持县域紧密型医共体建设
贯彻市县三年行动方案要求，坚持以人民健康为中心，合力推动医共体建设高质量发展。
一是深化参保扩面提质。明确目标任务和工作措施，压实主体责任，建立上下联动、务求实效的工作机制，推动扩面征缴工作落到实处，到2026年底，全县参保率达到99%以上，努力实现应保尽保、应收尽收，进一步做大基金盘子，支持医共体健康运行。
二是深化宣传培训指导。坚持正确的舆论导向，不断加强医共体医保政策宣传引导和医保业务培训，确保参保人员知晓医保政策，医务人员熟悉各项医保业务流程。积极营造改革氛围，充分调动医护人员参与医共体改革的积极性、主动性，形成工作合力，确保改革顺利推进。
三是深化部门协同联动。协同政策，持续推进药品耗材集采、医疗服务价格等配套专项改革，开展医疗服务价格调整评估，动态调整医疗服务价格，统筹支持乡村医疗机构发展。协同考核，健全医保基金“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，发挥医共体对县域内外诊疗格局和医疗费用结构的调节作用，引导分级诊疗。协同管理，建立数据共享机制，打破部门信息孤岛，对医保结算、全病案、进销存等数据进行综合分析，协同加强医共体运行管理。
推进县域医共体建设是深化医改的一项重要举措，我们将认真贯彻落实本次会议精神，在县委、县政府的坚强领导下，继续优化医保改革措施，提高基金运行效率、促进优质资源下沉、引导合理有序就诊，推进健康射阳建设和乡村振兴事业高质量全面发展。