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强化基金监管 做好医疗保障

  • 访谈嘉宾:陈少辉 县医疗保障局副局长
  • 访谈时间:2020年06月11日 10:00
  • 访谈摘要:去年以来,全县医疗保障系统践行以人民为中心的发展思想,牢记初心使命,坚持进位争先,主动担当作为,立足于强化基金监管、打击欺诈骗保、抓实扩面征缴、着力精准扶贫、强化阳光招采等方面工作,较好地完成了年度各项目标任务,在全市医疗保障绩效考核中获得综合奖。日前,该局副...
文字实录
  • 问:县医疗保障局在各镇(区、场)设立了医保经办窗口,这些经办窗口可以办理哪些业务?

    答:广大城乡居民参保人员在基层经办窗口可以办理以下业务:居民参保信息的变更;医疗费用的受理;门诊慢性病、门诊特殊病等资料受理、参保手续变更;参保人员参保登记、政策的宣传和咨询等业务。

    通过这些经办业务的下沉,我们力争做到让“数据多跑路、群众少跑腿”,使参保人员享受到医保业务办理的便捷。

    问:百姓参加城乡居民医保和职工医保,参保后该如何享受医疗保险待遇?哪些费用可以报销?

    答:参保人在参加医疗保险后,在正常享受待遇期内到定点医药机构就医的,持社会保障卡进行刷卡即时结算。其中符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的医疗费用,按照规定从基本医疗保险基金中支付。从我县总体情况看,住院保障方面,职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右,统筹基金年最高支付限额分别达到当地职工年平均工资的6倍和居民年人均可支配收入的8倍左右。在门诊保障方面,职工医保和城乡居民医保普遍开展普通疾病、特定病种(慢性病、特殊病)保障。

    问:参保缴费时间与医保待遇有什么关系?

    答:1、首次参加职工医疗保险或中断缴费超过6个月的参保职工,自参保缴费或补缴中断期间费用的当月起,3个月后享受医疗保险报销待遇,此前发生的医疗费用,医疗保险不予报销。

    2、在原参保地正常享受职工医疗保险待遇的就业人员转入我县职工医疗保险的,自医疗保险关系转出之日起3个月内办理转入并续保的,享受医疗保险报销待遇;转出、转入期间应缴未缴的医疗保险费应予补缴,期间发生的医疗费用,医疗保险予以报销。超过3个月办理转入并续保的,从续保当月起,3个月后享受医疗保险报销待遇,此前发生的医疗费用,医疗保险不予报销。

    3、本市范围内正常享受城乡居民医疗保险待遇的人员转入职工医疗保险的,自转入起3个月内发生的医疗费用由转入地按城乡居民医疗保险规定予以报销。保险期内缴纳的居民医疗保险费不予退还。

    4、参保职工无特殊情况必须持社会保障卡就诊和结算费用,其在医疗保险定点医疗机构就医,年度内发生符合基本医疗保险药品、诊疗项目(含特殊医用材料)、医疗服务设施“三个目录”的医疗费用,医疗保险按照规定予以报销。参保职工因非直接结算而由个人垫付的医疗费用,应在票据产生之日到次年3月底前申请报销。

    问:职工医疗保险个人账户如何划分?

    答:职工个人医疗账户按月划入,划入比例根据参保人员年龄确定。具体标准为:35周岁及以下者,按本人缴费工资2.5%划入;36周岁至45周岁者,按本人缴费工资3%划入;46周岁及以上者,按本人缴费工资4%划入;退休人员按本人上年度退休金5.5%划入。在划入的基础上,从个人医疗账户中提取6元用于缴纳大额补充医疗保险、提取1元用于缴纳大病保险。其中,灵活就业人员享受医保退休待遇后,应由个人缴纳的每月6元大额补充保险费从个人医疗账户扣除。

    问:如果职工医保转城乡居民医保的,转换期间待遇是如何享受的?

    答:根据盐医保发【2020】73号《关于完善我市城乡居民基本医疗保险部分政策的通知》,从2020年7月1日起,职工基本医疗保险参保人员中断缴费不超过6个月的,按当年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准参保缴费,自缴费次日起享受城乡居民基本医疗保险待遇;超过6个月的,自缴费当月起,3个月后享受城乡居民基本医疗保险待遇,在享受基本医疗保险待遇前发生的医疗费用,城乡居民医保基金不予报销。

    问:医保不是覆盖所有药品,会有自费药品,医保能够报销哪些?

    答:由于医保基金有限,不可能覆盖所有的医疗需求,因此为保障参保人员的基本医疗用药需求,合理控制医疗费用支出,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,保证基本医疗保险的健康运行,医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围,俗称“三个目录”。参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用,如果属于“三个目录”之内,可以按规定进行报销;不属于“三个目录”之内的,医保不予报销。目前常见病、多发病的主要治疗用药都已纳入目录。我们鼓励患者和医疗机构根据病情需要,优先选择医保药品目录中的药品。

    问:如何办理异地就医直接结算手续?

    答:长期驻外人员:参保人员携社保卡、异地居住证明到参保地医保经办机构办理异地就医备案手续,也可通过“盐城医保”微信公众号,自助上传身份证、社保卡、居住证明等材料办理异地就医备案。

    异地转诊人员:疑难病例因定点医疗机构条件限制需要转外地诊治的,按照逐级转诊的原则,转往市区七家三级医院应由县人民医院、县中医院、县第三人民医院(精神类疾病)和各乡镇卫生院出具转诊手续并备案;转往市外医院应由县人民医院、县中医院、县第三人民医院(精神类疾病)出具转诊手续,各转诊医院医保办办理转外就诊备案;经县内转诊医院转往市区七家三级医院就医的参保人员,经就诊医院诊断需要转市外治疗的,由就诊医院出具转诊手续,就诊医院医保办办理转外就诊备案。

    问:异地就医个人负担费用有何规定?

    答:1、参保人员办理转诊手续的,由市区七家三级医院转诊的,市外医疗费用报销比例比市内三级医疗机构降低5个百分点;县内经射阳县人民医院、射阳县中医院、射阳县第三人民医院(精神类疾病)转诊的,市外医疗费用报销比例比市区三级医疗机构降低10个百分点;未办理转诊手续的,市外医疗费用报销比例降低20个百分点;未办理转诊手续到市区七家三级医院就医的,医疗费用报销比例按规定降低10个百分点。

    2、因突发急、危病的,就近在非参保地医疗机构发生的医疗费用,不降低报销比例。

    3、长期驻外人员在参保地或安置地住院治疗的,视同本地就医;在第三地住院治疗的,按上款规定执行。

    4、在非定点医疗机构和出国、出境期间发生的医疗费用,医疗保险基金不予报销。

    问:医保住院的报销比例是多少?

    答:职工医保住院首先有起付线,在三级或二级综合医疗机构的为700元/次,在一级或其他二级医疗机构的为500元/次,在镇医疗机构的为200元/次;由基层向上级转诊的,仅需负担起付线的差额费用;由上级向基层转诊的,不再负担基层的起付线;转市外的为1000元/次。

    起付线以上部分,实行住院医疗费用年度累计分段报销办法。在职职工(含灵活就业等人员)在三级医疗机构或二级综合医疗机构、一级或其他二级医疗机构、镇(街道)医疗机构住院治疗的符合医保政策范围内的住院费用,起付线以上至1万元的部分,报销比例分别为:80%、85%、90%;1万元以上至5万元的部分,报销比例分别为:85%、90%、95%;5万元以上至7万元的部分,报销比例分别为:90%、95%、95%。退休人员个人负担比例为在职职工的50%。参保职工住院医疗费用7万元以上的部分报销90%。参保人员需要到市外就医,应办理转诊手续,可根据个人需求,选择就医地区,不指定具体医疗机构,医疗费用结算按异地就医结算办法执行。由市区三级甲等综合医院和三级专科医院以及具有升级重点专科(学科)的医院(仅限省重点专科)诊疗后办理转诊手续的,市外医疗费用报销比例比市内三级医疗机构降低5个百分点,由各县(市、区)级医疗机构办理转诊手续的,市外医疗费用报销比例降低10个百分点;未办理转诊手续的,市外医疗费用报销比例降低20个百分点。

    根据盐医保发【2020】73号《关于完善我市城乡居民基本医疗保险部分政策的通知》,从2020年7月1日起,城乡居民医保政策进行调整。一是起付线:在镇(街道)医疗机构的为200元/次,在一级医疗机构的为500元/次,在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的为700元/次,在三级医疗机构的为1000元/次。由基层向上级转诊的,仅需负担起付标准的差额费用;由上级向基层转诊的,不再负担基层的起付标准费用。转市外的为1200元/次。二是报销比例。参保居民在医疗机构住院治疗的符合医保政策范围内的医疗费用,起付标准以下(含起付标准)的部分,由个人负担;起付标准以上至年度纳入补偿的最高限额部分,由城乡居民医保基金按照一定比例补偿。在镇(街道)医疗机构的报销90%,在一级医疗机构的报销80%,在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的报销70%,在三级医疗机构的补偿55%。三是调整了特殊医用材料支付办法。参保居民在定点医疗机构住院就医,发生诊疗服务项目为甲、乙类的,所使用的特殊医用材料费用,实行分段按比例个人先自付,200元(含)以内的,个人不先自付;200元-1万元(含),个人先自付30%;1-3万元(含),个人先自付40%;3万元以上,个人先自付50%后,再按基本医疗保险规定报销,年度纳入报销的最高限额为5万元。个人先自付部分的费用不纳入大病保险报销范围。

    问:县医疗保障局在精准扶贫方面采取了哪些措施?

    答:县医疗保障局自组建以来紧紧围绕让困难群众“看得了病、看得起病、看得好病”的目标,结合本部门工作职能,通过实施基本医保、大病保险、医疗救助“三位一体”,做好身份识别、资助参保、待遇落实“三个到位”,靶向施策,精准发力,全县建档立卡户低收入扶贫对象医疗实现“一站式”结算,个人自负费用控制在总费用10%以内,其医疗负担显著减轻。

    1、身份识别到位。编制《射阳县医疗救助政策问答》,利用射阳医保微信公众号、医院药店微信群等报、台、网媒体,借助乡镇卫生院、村卫生室等力量,广泛宣传解读,让困难群众充分了解医保精准扶贫的各项政策。与扶贫办、民政局等部门通力合作,做好建档立卡低收入人员的信息比对和录入工作,2019年扶贫对象43984人,2020年扶贫对象42109人在金保系统中全部完成身份识别,只要符合入院特征的不需预交任何费用就可住院治疗,出院时可实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”实时结算。

    2、资助参保到位。全县建档立卡低收入农户全部资助参保,实现了应保尽保、一户不漏。2019年共资助参加城乡居民医保43984人,其中成年人按240元/人全额资助,未成年人及学生按160元/人全额资助,资助参保资金1028万元。2020年共资助参加城乡居民医保42071人(其中33082人资助资金在扶贫资金中列支,9619人资助资金在医疗救助基金中列支),其中成年人按320元/人全额资助,未成年人及学生按220元/人全额资助,资助参保资金1818万元。

    3、待遇落实到位。扶贫对象大病保险起付线为普通参保对象的50%,对应各段报销比例分别提高10个百分点。根据县委县政府《关于深化“四个托底”救助工作的实施意见》,将贫困对象的门诊费用纳入救助,合规费用个人负担部分救助80%,1500元封顶,住院合规费用个人负担部分救助80%,其中起付段部分救助100%,住院救助封项线20万元。我县医疗救助标准高于省定标准(70%)10个百分点,医疗救助受益(含低收入人口)总人次和金额均高于全市平均水平。2019年,全县低收入人口住院总平均受益率91.56%,政策范围内平均受益率95.02%,县域内住院政策范围内平均受益率达96.27%。

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