各医保定点医药机构，县医疗保险基金管理中心，各镇（区）医保平台：

为规范全县医疗保障管理工作，强化医药费用控制措施，保证基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助等各项制度健康有序运行，经研究，决定成立全县医疗保障评审鉴定专家组。根据前期各医保定点医药机构和相关部门推荐情况，结合工作实际，现将专家组成员名单及有关工作要求通知如下：

一、评审鉴定组人员名单

组 长：唐 菱

副组长：陈少辉、王友东、杜龙标、徐广海

成员库：

内科（32人）：袁野、陈亚东、费宏艳、徐良峰、王桂红、时海峰、沈振威、王莹君、郭万越、董正坤、路玮、皋德林、俞文军、陈昌华、杨飞、董建宏、孙长军、季爱民、闻菊生、戴元成、严海云、蒋明业、戴克思、齐红华、董正亮、吴军、袁福华、王丽、王健勇、刘杰、杨金兵、张永祥

外科（20人）：王中欣、吉峰、周雄驹、施进、颜嵩、缪玉龙、高宏生、汤伟强、许如东、陈磊、胡忠亚、吴云书、陆辉、韩立东、柏荣波、周益东、韩兆超、陶长江、董世英、卢山

骨科（5人）：朱玉龙、朱海涛、王水、赵夫文、王本军

儿科（5人）：张德祥、杨清广、唐爱群、陈强、周进

妇产科（8人）：翟金亚、王蔚、蔡蕾、唐建玲、阙慧、陈海玲、陈智哲、钱佩玲

五官科（6人）：唐雄飞、薛红权、陆春艳、喻仲华、朱敏洁、王雪芹

护理（8人）：陆海云、王丽丽、王芹、孙学琴、李晓艳、颜梅、苏琴、曾建平

药品管理（15人）：储海军、蒋强富、戴琳、张少云、仇红梅、许明龙、孙玉梅、潘蓉君、许晓燕、顾正忠、沈治、陈大洋、沈寿宏、孙红亮、徐晓冬

财务管理（7人）：孙自明、谢培刚、应晓冬、杨艳、季茂玲、王海洪、殷作宇

医疗保险和救助（9人）：潘苏阳、顾春梅、尤保清、陆萍、刘勇、徐冬梅、高巍、李佳、郑洪亮

医药价格和招采（5人）：刘德成、徐斌、潘高田、朱兆华、王后帅

二、评审鉴定内容

1、基本医疗保险和生育保险、大病保险、医疗救助政策待遇落实情况；

2、门诊特殊病和慢性病，住院DRG和单病种管理等疑难病例评审鉴定；

3、住院指征把控和过度医疗等情况评定；

4、诊疗收费“五合理”执行情况（合理检查、合理诊断、合理治疗、合理用药、合理收费）；

5、医疗收费标准按规定执行情况；

6、超范围执业情况；

7、县外转诊规定执行情况；

8、急诊病情鉴定；

9、药品（耗材）采购销售规定执行情况；

10、其它需要评审鉴定的事项。

三、评审鉴定方式

1、定期评审。县医保经办机构每季度组织定期评审，根据阶段工作需要，对定点医药机构住院病历、门诊处方、诊疗收费等医保规范运行情况实施重点评审，全年县内定点医疗机构医保住院评审达到1次以上，定点医药机构医保门诊和药品零售根据实际需要实施。

2、专项评审。根据医保平台监测、审核和结算等有关信息反馈，对定点医药机构医保次均费用偏高、收费超标、诊疗人次或费用增幅异常、超范围诊疗、病种（包括慢性病、特殊病、单病种、DRG病组等）管理规定执行不到位等可能存在不规范服务行为的，县医保局或县医保经办机构组织相关专家成员实施专项评审。

3、集中鉴定。对于医疗保障工作中出现的政策执行、待遇落实、业务经办、急诊病情认定、大额费用报销核查、意外伤害报销处置等疑难重大问题，可根据实际需要，组织专家集中鉴定。

四、评审鉴定实施

县医保局和县医保经办机构有关业务科室为评审鉴定工作牵头科室，根据实际工作需要，主动发起评审鉴定工作。相关单位和参保个人可根据实际需求向牵头科室提请评审鉴定申请，牵头科室一般在10个工作日内确定是否受理。

一般评审鉴定工作专家组成员参与人数原则上不少于5人，疑难重大问题鉴定不少于7人，通过抽签确定专家组成员。

五、评审鉴定结论处理

1、评审鉴定工作结束后，县医保局或县级医保经办机构牵头科室在5个工作日内，将评审鉴定结论通报给有关定点医药机构或单位个人。

2、针对评审存在问题或鉴定结论要求，评审鉴定牵头科室要督促相关单位及时整改，及时落实有关要求。

3、评审鉴定中发现的各类医保违规行为，按医保政策规定和协议约定及时处理，并在一定范围内通报处理结果。

六、相关要求

1、全县医保经办机构和各定点医药机构要严格执行医疗保障规范管理、费用控制等各项规定，积极配合医疗保障专家组成员开展工作，确保评审鉴定工作顺利实施。

2、医疗保障专家组成员要严守纪律，遵守保密要求，严格按规定要求开展评审鉴定工作，如实反馈评审鉴定结论，并提供相关依据和资料，确保评审鉴定工作公平、公正和公开。

3、评审鉴定工作所需经费在财政安排的医疗保险基金监管专项经费、医疗管理外调巡查费用和罚没资金中给予安排。

以上通知，希认真贯彻执行。

射阳县医疗保障局           射阳县卫生健康委员会

2021年9月1日