根据会议安排，现将我局1-10月份重点工作、争先创牌等事项推进情况汇报如下：

一、相关情况汇报

（一）1-10月重点工作开展

一是努力推进参保扩面。更新清洗全民参保登记信息数据，加强数据比对，常态滚动更新参保信息，实现参保信息实时动态查询；精准定位未参保人员信息，及时分解目标人员名单，提供精准名册，形成参保扩面“一村一清单”，为精准扩面提供数据静态支撑。截至目前，城乡居民基本医疗保险参保人数达65.02万人，完成市下达目标任务数64.85万人的100.26%，超额完成1691人。职工年度目标参保15.82万人，截止10月20日，已完成15.36万人，完成率97.15%，职工参保扩面还缺口4644人。目前正通过“四查四比较”推动职工精准扩面，同时，做好2024年度医保征缴扩面工作。

二是不断优化支付方式。坚持“以收定支，保障基本”、“科学合理，公平公正”、“全程管理，激励约束”等基本原则和基金预决算制度，科学制定县域内医疗机构总额预算。通过医保支付的调节作用，催生资源共享、双向转诊，鼓励通过加强内部管理降低成本、减少费用。同时积极支持县域医共体建设，坚持以DRG付费为主的支付方式改革，对县域医共体实行打包付费，结余留用，超支不补，县外节约奖励。到今年6月底，我县DRG医保基金支出20467.2万元，住院医保基金支出21038.1万元，病种覆盖率98.51%，为全市第一，DRG医保基金支出占比97.29%，列全市第二，DRG系统初筛疑点数据交办量1251例，为全市最少。

三是精准托底医疗救助。严格落实全市统一的医疗救助政策，继续落实困难人员参保资助、大病保险倾斜支付、医疗救助以及县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用的10%以内等帮扶政策，将医疗救助对象全部免费纳入基本医疗保障范围。2023年全额资助参保56537人，1-9月份共拨付医疗救助资助参保资金2376.5万元，全县共97.65万人次困难群众享受医疗救助，支付救助资金10488.76万元。

四是持续打击欺诈骗保。对欺诈骗保始终保持高压态势，研究出台《行政处罚（处理）案件集体审理工作制度》，优化智能监管审核机制，制定出台多科室协作的监管审核操作流程；增设稽查稽核科，聘用社会监督员，强化稽查队伍建设和日常监管，促进医保基金使用安全规范；常态化基金运行分析，盘点全县医保基金的收、支、结余情况，定期精准化分析医保基金运行态势，对基金分析中发现基金超支或运行异常定点医疗机构重点判析，进行约谈提醒，并开展全覆盖专项稽查；积极开展基金监管专项宣传月活动，精心打造《医保条例暖人心》快板说唱等群众喜闻乐见节目，深入村居社区广泛宣传，提高群众医保法律意识。今年以来，共现场检查定点医药机构569家，处理433家/次，追回基金701.14万元，加处违约金36.90万元，行政处罚案件3件，向公安机关移送涉嫌骗保案件4件，向纪委监委机关移送问题线索4起。欺诈骗保普发频发势头得到有效遏止。

五是严格执行招采制度。严格执行“公平交易、应采尽采”的阳光采购政策，强化阳光采购平台“网上交易、网上议价、网上监管”，全县23家公立医疗机构全部按序时在省阳光平台采购药品和医用耗材。至九月底，先后组织国家、省集采药品、医用耗材共19批次（轮）集中带量采购，采购总额7881万元，其中集采药品总额为6157万元，医用耗材1724万元，网采率达98％以上，有效遏制了药品（医用耗材）价格偏高现象，切实减轻了群众医药负担。5月份，对全县23家公立医疗机构报送的2023年度药品（耗材）阳光采购数据进行分析、核实，结合结余留用考核指标逐项打分，为市局落实结余留用政策提供依据。

六是全面抓好两定机构管理。强化医保基金预算和结算管理，依托医保信息系统，根据医疗机构级别、类别，每月向费用增长过快的医疗机构推送费用增加风险提醒。同时结合日常费用运行监控及机构反馈情况，对经提醒后次月费用仍增长异常的医疗机构分管领导、医保负责人，进行集中约谈或单独约谈，就医疗机构费用情况原因进行通报分析；规范两定机构服务协议管理，按照属地管理的原则，医保经办机构每年与全县定点医药机构及时签订医保管理服务协议，并对履行情况进行定期不定期的全覆盖抽查督导；做实做细两定机构准入工作，严格审核定点管理材料，对符合条件的医药机构在统筹区内进行公示，接受群众监督，充分运用年终考核机制，对定点医药机构进行绩效考核，严格按协议要求强化结果运用，形成问题清单，要求协议机构逐项整改。

七是切实强化公共服务。根据省市文件精神，对照创建要求，在13个镇及238个村居统一配备工作人员，添置办公设施、便民服务实施、宣传资料，开通医保专网，镇区开展13项经办、2项帮代办，村居开展2项经办、13项帮代办业务，目前已形成县镇村三级医保服务体系，搭建便民医保纵向延伸的主体框架，常态化开展医保经办工作。2023年5月我县被省医保局评为2022年度“15分钟医保服务圈”省级示范县，临海镇、黄沙港镇被评为省级示范点。今年我局又申报创建四明镇、海通镇2个省级示范点。深化“放管服”改革，我县减少个人医疗保险支付流程的做法，被省司法厅点名表扬。

八是持续加快信息化建设。加大医保电子凭证推广使用力度，制定我县《关于实施2023年度医保电子凭证使用专项考核的通知》，定期通报各定点医药机构医保电子凭证使用率，医保电子凭证激活率达90%，位列全市第三；积极扩大医保移动支付范围，推动移动支付覆盖全县13家二级定点医疗机构，目前，我县医保移动支付普及率列全市第一；全面完成全县238家村居医保结算系统平台的安装、培训和推广使用，优化完善“江苏医保云”和“江苏医保公共服务网厅”功能，推动医保经办事项线上办理；与财政局积极争取资金，探索县拓展医疗救助政策的信息化建设，开发信息管理系统；全面推进智能监控系统建设，智能医保水平不断提升。

九是扎实开展招商引资以及对企服务工作。今年以来，县医保局外出招商6次，分别拜访了漳州东刚精密机械有限公司、上海氢通新能源科技有限公司等7家企业，为千秋镇引进协护税企业一家，目前12条项目信息正在跟进中，暂无签约项目。挂钩服务企业是盐城永丹电器有限公司，今年以来，局班子成员先后多次走访服务该公司，围绕惠企政策落实、企业用工、企业融资等问题，分类施策，着力解决企业发展的重点、难点和堵点，充分利用全县15个镇区“15分钟医保服务圈”和238个村居医保服务站平台，及时为企业推送招工信息，已为企业成功招聘11名普工和3名专业技术人才。同时精心筛选县内下游企业资源，积极为公司上门对接，拓展企业订单业务。截至9月底，公司开票额达3200万元，税收140万元。

（二）争先创牌进展情况

2023年我局争先创牌项目分别是：创成“15分钟医保服务圈”省级示范县、4家省级示范点以及全力争取省政府真抓实干督察激励。今年5月已创成“15分钟医保服务圈”省级示范县，临海镇为民服务中心、黄沙港镇渔民服务中心创成“15分钟医保服务圈”省级示范点。海通镇和四明镇创成时间预计为2023年四季度。省政府督查激励事项为优化医保服务，主要考核参保扩面和公共服务可及率两项指标。

（三）县委县政府主要领导批示或交办事项完成情况

近期，涉及医保有四次吴书记批示，三项王县长交办事项，分别涉及镇、村经办服务、医保基金使用及基金监管等。其中：关于书记10月3日的批示已完成调研并形成书面汇报材料，基金监管是长期办理事项，其余均落实完成。

二、存在问题困难

（一）职工扩面征缴难度较大。虽然已完成市下达的64.85万人城乡居民医保参保任务，但是受用工大环境影响，加之县域停保、断保人群庞大，下半年需新增4900人的职工参保目标，需要凝聚各方力量共同推进。

（二）村级公共服务建设需要加快。我县镇级“15分钟医保服务圈”已经全面建成，5月份获批全省首批“15分钟医保服务圈”示范县，但238家村（社区）医保公共服务点标准化建设还需加快。

（三）基金监管形势严峻。随着社会信息化应用程度不断提高，违规使用医保基金的手段越来越隐蔽，要求监管人员专业性更强，如对DRG工作的分析和研究、DRG改革中医疗机构疑似发生的低指征住院、分解住院、高套低套等问题，缺乏专业性、针对性的监管督查。

三、11月工作安排

（一）扎实推进城乡居民参保缴费工作。做好城乡居民参保缴费政策的宣传和解释工作，对筹资过程中出现的各类问题，及时做好牵头对接工作，确保征缴工作畅通无阻；每周与税务对接，做好已交费人员的数据比对，并及时反馈给相关部门和镇（区、场），开展精准扩面。

（二）深入开展打击欺诈骗保专项整治行动。根据盐城市医疗保障局《关于印发2023年度盐城市医疗保障基金市级监督检查工作方案的通知》，迎接市级监督检查组对我县部分定点医疗机构飞行检查；继续开展第三批定点零售药店“全覆盖”检查；序时完成江苏省医保基金智能审核平台下发数据的申诉、复审、终审工作。

（三）全面深化药品和医用耗材招采改革。根据省、市局相关通知要求，督促辖区内相关公立医疗机构做好国家集采药品第二批-第二采购期接续采购和和23家公立医疗机构中成药联盟集中采购签约工作；做好辖区内相关公立医疗机构省第七轮耗材集采第二年协议量确认并对接医院药品和医用耗材招采管理子系统账号接口问题。

（四）不断优化医保信息工作。继续推进医保信息编码在全县定点医疗机构深化使用，并对深化使用情况进行督查，要求各定点医药机构完善医保信息编码使用场景；推进拓展医疗救助程序的测试工作，验证系统功能，实现正式运行；继续对二级医院电子处方流转的开发运行情况进行推进，确保11月底完成市定目标任务；协助推进数字人民币在定点医疗机构的推广使用，指导督促在是规定的清算银行开设二级商户，按照全省统一标准规范完成接口改造，接入江苏医保云；落实医保服务终端在医保15分钟示范圈的布设工作及人脸识别系统的推广使用工作。

（五）持续做好医疗费用结算工作。及时处理因办理退休期间未能刷卡结算的零星费用报销；完成定点零售药店丙类数据对账及结算工作，对门特药店购药量大且价格高的费用重点审核，发现疑似问题及时上报调查，杜绝欺诈骗保行为的发生，同时加强对定点医药机构医保统筹数据的分析。

（六）纵深推进职工医保扩面专项行动。加强部门横向联动，精准锁定未参保人群，及时与企业、劳动者对接，同时加大全民参保排查工作的推进力度，精准开展督查工作，联合多部门入企宣讲，对部分不参保企业下达整改通知，确保企业应保尽保。

（七）做实做细“江苏医惠保1号”宣传推进工作。抓住第四季度城乡居民医保集中缴费契机，以“15分钟医保服务圈”为载体，对接移动、电信及联通等运营商，安排专人与商业保险机构对接工作，广泛深入开展宣传活动，不断提高参保群众的知晓率和覆盖面，确保全市前列。