县医疗保障局于2019年2月28日组建成立，为县政府工作部门，正科级单位，核定行政编制11人。下属全额拨款事业单位1家，为射阳县医疗保险基金管理中心，核定编制27名。2023年4月20日，改选局机关党支部，现有党员32名。

近年来，局党组始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大、二十大精神和习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，认真贯彻国家、省、市医保局和县委、县政府决策部署，完整、准确、全面贯彻新发展理念，持续推进我县医疗保障事业高质量发展取得新成效。2021-2023年医保年度考核并列全市第一；2021-2022年度荣获全县改革创新奖；2021年-2023年全省城乡医疗救助补助资金绩效评价工作，连续三年获得满分，其中2023年是全市唯一的满分；2023年5月被省医保局评为2022年度“15分钟医保服务圈”省级示范县；2023年、2024年分别制作《惠民医保守护美好》、《三级经办，打通医保服务最后一公里》视频作品荣获国家医保局宣传大赛三等奖。

一、坚持“当下改”与“长久立”，推动党建业务互融共促。一是深入开展党纪学习教育。坚持以“党建红”引领“医保蓝”，充分发挥党员干部的先锋模范带头作用，组织医保系统全体党员赴盐城新四军纪念馆开展现场式警示教育活动，党组书记上廉政党课，召开专题警示教育会，用身边事教育身边人，警醒全体党员干部深刻汲取教训，始终坚守廉洁“底线”。二是持续整治群众身边不正之风和腐败问题。深刻剖析陶旭东骗保案，以案为鉴，紧盯重点对象、关键岗位、重要节点，各条线深入扒排违纪风险清单，不断拓展打击欺诈骗保工作的广度和深度，将专项整治与巡察整改紧密结合起来，做到即知即改、立行立改，推动反腐败向基层延伸、向群众身边延伸、确保专项整治取得实效。三是常态化开展医保干部队伍教育培训。以“医保大讲堂为载体”，通过“走出去、请进来”方式，先后多次开展专题讲座、业务竞赛、岗位练兵等学习培训活动，提升经办人员业务能力，塑造“全科型”医保干部队伍

二、坚持“保基本”与“可持续”，着力优化群众保障质量。一是大力实施全民参保。通过“四查四比较”推动职工医保精准扩面，通过“一人一档”推动居民医保应保尽保；健全与市场监管、税务、人社、教育等部门信息数据交换共享机制，畅通参保路径；强化督查指导，将参保扩面任务完成量纳入镇区年度考核指标，形成整体推动合力，扩面成效明显。截止目前，基本医保实际参保人数达78.74万人，完成市下达目标任务数79.88万人的98.57%。二是不断完善待遇保障政策。全面落实医疗保障待遇清单制度，完善“两病”门诊用药保障机制，提升医疗补助水平和报销比例，城乡居民人均财政补助从570元/人提升到770元/人，职工和居民住院费用报销比例分别达到80%、65%。扩大药品报销范围，原药品目录从900多种增加到3541种。三是持续巩固脱贫攻坚成果。严格执行基本医保、大病保险、医疗救助三重保障机制，积极同乡村振兴、民政、财政、税务等部门协调联动，开展动态监测，落实分类资助参保政策，确保不落一人。截至9月底，贫困对象发生住院医疗救助2.79万人次，救助待遇支出5381.57万元；门诊救助107.94万人次，救助待遇支出5614.83万元，有效发挥了医疗救助的兜底保障作用。

三、坚持“建机制”与“促协同”，扎实推进三医联动改革。一是全面落实DRG支付方式改革。全县32家开展住院服务的定点医疗机构全部实施DRG付费，DRG付费的覆盖率达100%；加强DRG和按床日等付费政策间的协同和互补，动态调整射阳县人民医院DRG等级差异系数，强化三级医院国谈药进院情况监测，加强重点专科、中医特色专科扶持力度；督促医院按照时间节点要求完成病案填报、分组调整、特病单议申请等申报流程，推动多元复合支付方式改革提质增效。二是纵深推进落实带量采购。强化阳光采购平台“网上交易、网上议价、网上监管”，全县23家公立医疗机构全部按序时在省阳光平台采购药品和医用耗材。今年以来先后组织了国家、省集采药品11批、医用耗材10轮共计21批（轮）集中带量采购工作，集采药品和医用耗材总额约为13340.03万元，县人民医院药品和医用耗材网采率分别达99.79%、95%，集采价格明显下降。三是加快推动紧密型医共体建设。充分发挥医保基金的政策引导作用，建立数据共享机制，有效控制医疗费用不合理增长，促进优质医疗资源集聚下沉，支持分级诊疗体系建设，每两周将外诊外治数据流转给卫健委和医共体牵头单位共享，通过数据赋能对外诊外治情况进行分析，指导医疗机构有效开展针对性的诊疗服务。

四、坚持“严监管”与“零容忍”，全力守护医保基金安全。一是常态化基金运行分析。定期盘点全县医保基金的收、支、余情况，精准化分析医保基金运行态势，对基金分析中发现基金超支或运行异常的重点判析，今年约谈了25家医疗机构负责人，对三大类违规行为责成医疗机构自查自纠，建立健全应急处置机制，构建风险防控屏障。二是严厉打击欺诈骗保。积极组织开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，制作“这个便宜不能占”、“这种小忙不能帮”等主题宣传文案，以我县部分典型案例为基础，以案为鉴，提升威慑作用。建立射阳县医疗保障基金监管工作联席会议制度，进一步加强与纪委监委、法院、检察等部门的协作配合，推进信息共享和互联互通，形成齐抓共管、联合惩戒的医疗保障基金监管长效工作机制。三是日常检查与专项检查高效结合。组织开展全覆盖现场稽查，今年以来，现场检查了定点医药机构340家，处理219家，追回基金809.46万元，加处违约金133.32万元。行政罚款22.13万元，暂停医保服务2家，暂停医疗费用联网结算1人，向公安移送问题线索2起，第三方审核外伤费用922件，拒付249件，拒付金额为211.69万元，基金监管取得了一定成效。

五、坚持“提效能”与“优服务”，持续提升为民服务质效。一是优化提升经办能力。医保经办服务窗口全面实行“综合柜员制”，实现“一窗通办”，设置老年人绿色和疑难杂症服务窗口，窗口月办件量在4500件左右。构建“五重”现场服务保障体系，经办大厅有服务台分流人员、专人咨询引导、值班人化解矛盾、窗口办理业务、领导带头答疑，推动医保业务高效有序办理。二是有序推动服务精准化。积极推动“高效办成一件事”落地落细，通过政务改革赋能，推行一站式服务、一窗受理、集成服务，不需要到多个部门跑腿，多次提交材料。充分利用国家医保服务平台、江苏医保云等信息系统载体，丰富医保线上办理渠道，精简线下材料提交，最大程度减少服务对象办事时间和办事成本。三是不断深化数据赋能。依托医保业务综合服务终端，实现医药机构和医保部门信息系统无缝对接，把就医购药从“卡时代、码试点”升级到“脸时代”，已成功在全县581家定点医药机构实现“刷脸”支付；积极推进医保电子处方流转平台建设，扎实提升电子处方实际流转和结算量，全县32家定点医院已全部完成验收工作，完成率列全市第一；拓展医疗救助系统优化升级，持续完善信息系统，提高拓展医疗救助工作效率和正确率。

下一步，我们将对照国家、省、市医保工作任务和目标，不断夯实医保发展基础，深化医保制度改革，强化医保基金监管，提升经办服务水平，加快推进我县医疗保障事业高质量发展。

一是聚焦“共富医保”，提升群众获得感。广泛开展医保政策宣传，提升医保政策群众知晓率，提升群众主动参保缴费意识；巩固扩大参保覆盖面，摸清户籍人口、常住人口、流动人口参保情况，推进全民参保计划，进一步优化参保结构，努力实现应保尽保；加强部门协同，建立起医保、民政、残联等部门间的“双向沟通”联动机制，及时将符合条件的困难群众纳入医疗救助范围，摸清保障底数，实现精准救助；积极推广“江苏医惠保1号”，完善长期护理保险筹资、评估、经办、监管体系，做实服务供给，夯实服务基础，确保符合条件人员“应享尽享”。

二是聚焦“效能医保”，提高基金使用效率。聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，在重症、肺癌、麻醉三个领域和检验检测领域集中开展专项整治。通过日常监督、大数据筛查、专项稽核等方式，结合DRG付费改革等基金监管新渠道，实现定点医药机构监督检查全覆盖；每月做好基金分析研判，利用基金运行分析结果，推行“事前预警、事中监控、事后结果运用”，有针对性开展医疗巡查、专项检查、重点抽查、跟踪调查、定期复查，积极落实结果应用成效。强化医疗机构医保办建设，充分用好医保办这支队伍，同时委托第三方，实施县域外意外伤害调查稽核，构建全覆盖、全流程、全链条的安全防控机制，着力打造具有射阳特色的医保基金监管基层综合治理格局。

三是聚焦“数字医保”，推动智能化管理。全力推广医保移动支付，提高移动支付结算率，积极探索医药机构“互联网+医保”支付，逐步扩大覆盖范围，引导医疗机构加强互联网诊疗服务保障能力；加快推进异地就医结算，医保电子凭证就医购药全流程、全场景应用，不断提高医保电子凭证结算率；持续深化“互联网+医保”监管，进一步加强医疗费用“智能化”审核和大数据监测分析应用，提高基金监管精准性。

四是聚焦“精细医保”，推动经办规范化。聚力提升医保精细化管理水平，以结算、稽查、医管为切口，扎实推行医保精细化管理工作，促进医保经办的规范化和标准化，着力防风险、树行风、提质效；打造射阳医保“阳光办”服务品牌，优化提升“15分钟医保服务圈”服务功能，进一步扩展经办服务事项和下沉范围，积极引导参保群众到基层服务网点就近办理医保业务；持续开设“医保大讲堂”，组织基层经办人员进行练兵比武，夯实基层医保工作基础，构建优质便捷、运行高效、管理有序的医疗保障基层服务站点，打通医保经办服务“最后一公里”。

五是聚焦“清廉医保”，守牢廉洁底线。严格按照《射阳县医疗保障局党组关于落实巡察反馈意见的整改方案》，紧盯整改任务，对整改落实事项实行台账管理，确保件件有回应、事事有落实，并加强跟踪问效，适时组织“回头看”，巩固成果，确保工作落实；切实整治身边的不正之风和腐败问题，重点对全县定点医药机构欺诈骗保、虚假宣传、过度检查、捆绑销售等问题严厉打击，收集梳理问题线索，予以整改销号；及时召开全县医保基金监管警示教育会议，从严从实落实违纪案件“一案一整改”工作，全面推进清廉医保干部队伍建设。