一、十二月份重点工作完成情况

（一）持续抓好巡察问题整改。根据巡察组要求，针对巡察反馈的问题和意见，聚焦群众身边不正之风和腐败问题，深入查摆，举一反三，结合巡察反馈中暴露出的共性问题和廉政风险点，局党组认真分析、深入研判，形成集中整改进展情况报告报县委整改办，同时推进各项制度建立健全，坚决抓好整改落实，确保问题整改到位、取得实效。截至目前，已完成29个问题的整改工作，有8个正在整改中。

（二）全力做好医保征缴扫尾工作。根据市、县对2025年度城乡居民医保参保缴费工作情况的通报，联合税务对进度慢的镇区，进行重点督查，查找原因，及时反馈应缴未缴人员明细信息，确保12月31日前全面完成2025年度城乡居民医保参保缴费工作任务，实现应保尽保。截止12月25日，参保人数为59.61万人，其中实际缴费人数54.26万人，资助参保人数5.35万人。

（三）严格落实医保基金监管。根据省、市基金监督工作要求，序时完成江苏省医保基金智能审核平台交办的10月份、11月份7852条违规数据的初审、申诉、复审、终审工作。对2024年11月份4021条数据进行审核，2024年度已终审扣款56.74万元；核查县内32家定点医疗机构共计45737条高频多次住院人员数据线索，截至目前，累计核查45737条，涉及金额189.24万元，并对皋彩秀、王志华涉嫌欺诈骗保案件启动调查。

（四）组织开展药品价格和招标采购。根据省、市局相关通知要求，完成相关公立医疗机构第十批国家组织药品集中采购和全国中药饮片联盟采购品种相关数据的填报和审核工作；督促辖区内相关公立医疗机构完成血管组织闭合用结扎夹类医用耗材协议采购量确认工作；继续对接15家二级以下公立医疗机构完成院内采购管理系统与省平台招采子系统联网工作。

（五）深入推进医保信息化。夯实医保码全流程应用，加强医保业务服务终端的使用，提升医保码结算率。对部分医保码结算率低、终端刷脸率低的两定机构，督促其使用终端刷脸设备。建立通报制度，对每个定点的机构结算情况进行通报，督促各机构尽快提升医保码结算率；对全县医保网络安全排查的情况进行通报，要求各机构完善网络安全管理的各项制度和措施，落实网络安全责任人，强化工作人员网络安全意识，做实网络安全台账，确保医保网络安全平稳运行；严格落实省市要求，做好“江苏医保云”功能测试工作，对照测试内容和测试时间安排，按时保质完成测试工作，并对发现的问题及时反馈。

（六）积极推动长护险试点。联合长护险承保机构设置经办服务大厅，与中标的承保公司对接，落实长护险服务大厅设置建设、招聘经办工作人员，做好长护险启动前期各项准备工作，为2025年我县长护险实施打好基础。

（七）初步拟定医共体总额分配方案。谋划2025年医疗机构总额分配，落实紧密型区域医共体改革成果，结合支付方式的调整，学习和借鉴外地成功经验，拟定医共体总额分配方案。

二、2025年一月份工作思路

一是全力完成年度考核工作。对照射阳县下达的考核任务，明确目标，落实责任，建立台账清单，一项项细化分解，确保各项目标任务全面完成。同时做好对定点医药机构年度评价工作。

二是深入开展医保基金监管工作。制定2025年度稽查工作计划，对2024年智能监控系统的数据进行全面梳理，对全年各医疗机构处罚情况进行通报；继续对国家医保局高频就医线索进行核查，对涉及的医疗机构进行处罚。

三是稳步推进医疗管理工作。根据2024年门统药店发生费用和服务能力，拟定2025年门统药店分配总额，结合市区门统药店总额分配方案，落实门统药店总额分配；结合2025年医疗机构总额分配，落实长期康复住院费用按床日付费办法，拟定2025年长期康复住院费用按床日付费定额。

四是纵深推进长期护理保险试点。依据《长护险实施细则》、《长护险失能等级评估管理办法》、《长护险服务项目和标准》和定点长护服务机构遴选标准等政策和规定，做好我县长护险政策宣传培训、定点机构遴选、服务大厅改造、经办人员招聘等各项工作。

五是贯彻执行国家集采各项工作要求。根据省、市工作要求，按时保量做好第4-5批国家组织药品集中采购协议期满品种江苏联盟接续采购签约量数据填报和审核工作。贯彻落实《关于调整部分检验类医疗服务项目价格（第二批）的通知》文件要求，督促辖区内相关公立医疗机构按文件要求及时调整到位，并做好收费公示工作。

三、重点信访事项化解情况

一是县农技农经改革落聘退休人员侍广建等11人要求落实公务医疗补助待遇的信访事项。12月4日组织局机关业务科室和医保中心相关人员对该事项进行了会办，会办意见为：1、按统筹区政策同一标准，该类人员不应该纳入公补。

2、关于会办纪要，本身有矛盾，第一条规定工资待遇参照事业性质人员标准执行，第二条又明确该类人员为企业身份，不能作为事业编制人员。退休时按企业发放待遇，由单位补事企差。

3、全县同类型还有1千多人，陈彪事项处理时有4条意见，符合条件的约3百余人，由个人单独申请，对资金解决渠道等方面作了规定。为防止有人攀比，县里研究要慎重。

4、医保中心每年对上述人员发生的医药费用按公补待遇进行测算差额。

二是我县职工医保退休人员龚以章等3人于12月3日向省医保局去信反映县医保局对办理医保退休人员一次性补缴医疗保险金时未划个人账户、医保改革后多收取个人医保金以及退休后未按调整后退休工资划拨个人账户事项。

经核查：根据《江苏省医疗保障条例》和《关于贯彻落实<江苏省医疗保障条例>若干事项的通知》（盐医保发【2023】50号）有关规定，参加职工基本医疗保险的灵活就业人员达到国家规定的退休年龄时，职工基本医疗保险累计缴费年限未达到男25年的，可以按规定继续缴纳至规定年限，也可以一次性趸缴不足年限的基本医疗保险费后，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。文件中“一次性趸缴”是指提前一次性缴清医保剩余年限，所缴纳的费用不计入个人账户，但能够享受退休人员基本医疗保险待遇，包括按照退休人员划拨个人账户。为贯彻落实省、市推动经济运行率先整体好转相关政策，2023年2月28日，市医疗保障局《关于实施阶段性降低职工基本医疗保险缴费费率的通知》，明确2023年3月至12月期间实施阶段性降低职工基本医疗保险缴费费率，降低职工医保单位和灵活就业缴费费率各1个百分点，其中，灵活就业人员缴费费率由9%降至8%。这一政策指的是正常缴纳2023年3月至12月期间的职工医疗保险费。龚以章、臧道洲两名同志到达法定退休年龄时，因缴费年限不足，一次性趸交不足年限的医疗保险费，并非2023年3月至12月对应所属期的医保费，不适用于降费政策。根据《盐城市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》文件精神，2023年1月起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入。根据《关于统一职工基本医疗保险个人账户划入办法和标准的通知》盐医保发【2019】108号文件精神，退休人员个人账户按上年度退休金总额的5.5%划入。

信访人均为2023年退休人员，医疗退休基数按人社部门审批的基本养老金核定表上养老金退休标准的5.5%划入个人账户，之后退休人员个人账户划入额度将根据省、市文件精神落实调整。因此县医保局执行政策无误，我局已多次向信访人作出解释，但信访人不愿接受，扬言向国家医保局反映。