各镇人民政府、各区管委会，县政府各委、办、局，县各直属单位：
　　《射阳县城镇职工基本医疗保险管理办法》已经县政府研究同意，现印发给你们，希即贯彻执行。
　　特此通知。

二00八年六月五日

射阳县城镇职工基本医疗保险管理办法

第一章　总　则

　　第一条　为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，提高广大参保职工的基本医疗保险待遇，合理使用医保基金，根据国务院及省、市医疗保险相关政策规定，结合我县实际，制定本办法。
　　第二条　基本医疗保险坚持社会互济与自我保障相结合、权利与义务相统一、缴费标准与待遇水平相适应的原则。基本医疗保障水平与本地经济发展水平及财政、企业和个人的承受能力相适应。
　　第三条　基本医疗保险工作由县劳动保障部门负责，县医保中心负责具体经办工作。

第二章　参保范围及基金征缴管理

　　第四条　基本医疗保险参保范围：
　　1、本县范围内所有企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）的所有在职职工及符合国家有关规定的退休（退职）人员；
　　2、办理劳动人事代理手续的人员、农民工、城镇个体经济组织及其从业人员、城镇灵活就业人员及其他有条件的劳动者；
　　3、本县境内的省、市属单位按照属地管理的原则，依照本办法参加基本医疗保险。
　　第五条　基本医疗保险基金由下列各项组成：
　　1、用人单位或个人缴纳的基本医疗保险费；
　　2、基本医疗保险费的利息；
　　3、基本医疗保险费的滞纳金；
　　4、各级财政的补助资金；
　　5、依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。
　　第六条　基本医疗保险费征缴方式：
　　单位参保的，基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳。用人单位按本单位在职职工年工资总额的7%缴纳，在职职工按本人年工资的2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。职工工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本单位职工的劳动报酬总额，由工资、奖金、加班工资、特殊情况下支付的工资、津贴和补贴等组成。职工工资低于上年度全县在岗职工平均工资的，以上年度平均工资为缴费基数。
灵活就业人员以上年度本县在岗职工平均工资的100%-300%作为缴费基数，按9%的比例由个人缴纳基本医疗保险费。
　　第七条　一至六级残疾军人（含在职和退休）的医疗费用按原资金渠道解决，由县医保中心单独列帐管理。专项基金以我县一至六级残疾军人参保人员的上年人均实际医疗消费水平为筹集标准，由所在单位于年初一次性缴纳，在镇（区）的人员由所在镇（区）负责缴纳。
　　第八条　参保人员到达法定退休年龄时，其基本医疗保险连续缴费年限累计男满30年，女满25年（特殊工种男满25年，女满20年），同时基本医疗保险实际缴费年限不低于10年的（1997年1月1日以后参加工作的，实际缴费年限不低于15年），可享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。2002年1月1日以前按国家规定计算的工龄视同连续缴费年限。
　　未达到缴费年限（含连续缴费年限和实际缴费年限）的退休人员，须由用人单位和职工分别按各自缴费比例，以退休当年的缴费基数缴足所缺年限的基本医疗保险费，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。缴纳实际缴费年限不足的，不划入个人帐户，全部进入社会统筹基金。
　　本办法实施后参保的单位，参保人员在2001年12月31日前退休，实际缴费年限满10年的，或在2002年1月1日以后退休，连续缴费年限男满30年，女满25年，且实际缴费年限满10年的，可享受退休人员基本医疗保险待遇。
　　第九条　用人单位撤销、解散或者其他原因终止的，应向县医保中心申报，并在资产清算时，依据国家有关法律、法规的规定，首先剥离清偿欠缴的基本医疗保险费，并按相关文件规定，缴足离岗休养人员及退休人员的医疗保险费，纳入全县基本医疗保险统一管理。
　　第十条　参保单位的退休人员超过在职人员25%以上的部分，须按在职人员平均缴费基数缴纳超比例医疗保险费。
　　第十一条　用人单位的医疗保险费按月缴纳，由地税部门负责统一征收；个人参保的，于每年的3月前一次性缴纳当年度医疗保险费。
　　第十二条　基本医疗保险基金实行财政专户储存，专款专用。
　　第十三条　基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第三章　社会统筹基金和个人医疗帐户

　　第十四条　基本医疗保险基金分为社会统筹基金和个人医疗帐户，分开运作、分别管理。个人医疗帐户用于参保人员的门诊费用，社会统筹基金用于支付参保人员的住院费用和特殊病种医疗费用。
　　第十五条　个人医疗帐户根据参保人员的年龄确定不同比例按月划入：
　　（一）40周岁及其以下人员，按本人上年度工资总额的3.5%划入；
　　（二）40周岁以上的人员，按本人上年度工资总额的4.5%划入；
　　（三）退休人员按本人上年度退休金总额的5.5%划入；
　　（四）一至六级残疾军人的个人医疗帐户按筹集数的40%划入。门诊费用超出个人帐户部分，凡属于伤残复发的医疗费用，由个人垫付现金，年终按规定核报；不属于伤残复发的其它疾病发生的医疗费用，同其他参保人员享受同等医疗待遇。
　　第十六条　个人医疗帐户中余额为参保人员个人所有，可以结转使用和继承。参保人员调离本县的，其个人医疗帐户结余资金随同转移或一次性发给本人。参保人员死亡后，个人帐户结余资金可依法继承。
　　第十七条　基本医疗保险基金除本办法第十五条规定划入个人医疗帐户的，其余部分均纳入社会统筹基金。

第四章　　基本医疗保险待遇

　　第十八条　参保人员发生的基本医疗费用，由县劳动保障部门根据国家、省、市文件制定的基本医疗保险用药目录、基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准执行。
　　第十九条　基本医疗保险住院费用每年度最高支付限额为3万元。
住院费用先由个人按起付标准支付。起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由社会统筹基金和个人共同承担。具体比例如下：10000元及其以下的部分，社会统筹基金支付85%，个人负担15%；10000元以上到封顶数的部分，社会统筹基金支付90%，个人负担10%。退休人员个人负担的比例为在职职工自负比例的一半。
住院起付标准：按照医院等级确定住院起付标准。乡镇医院第一次起付标准为300元，以后每住院一次降低50元，最低不低于200元；县城医院500元，以后每住院一次降低100元，最低不低于200元；三级医院600元，以后每住院一次降低100元，最低不低于300元。
　　第二十条　每办理一次入院、出院手续的住院治疗为一次住院。具体办法：（1）因病情需要由急诊直接转入住院的，其一次住院费用从急诊日起算；（2）住院治疗期间发生转院治疗的，其转院前后视同一次住院。
　　第二十一条　因公出差或探亲人员，急诊的可在外地医保定点医院就诊，结报药费时附单位证明。在非医保定点医院就诊或自行购药的，费用自理。
　　第二十二条　参保人员患病实行定点医院首诊制和逐级转诊制。确因病情需要转往外地就诊的，应由县人民医院或中医院出具转诊证明，精神病患者由县三院出具转诊证明，到县医保中心办理转诊手续。在非定点医疗机构就诊或购药的，费用自理。
　　第二十三条　经批准转县外就诊的参保人员，在省内医保定点医院就诊的，个人先自负转诊费用的10%，转省外医保定点医院的，个人先自负15%；县内具备治疗条件或治疗效果相同，患者要求转诊的，个人先自负30%；未经批准转县外就诊的医疗费用全部由个人负担。
　　第二十四条　连续参保时间与社会统筹基金最高支付限额挂钩：连续参保不满6个月的，最高支付限额为5000元；满6个月不满1年的，最高支付限额为10000元；满1年不满2年的，最高支付限额为20000元；连续参保2年以上的，享受正常待遇。以个人身份参保的，半年内不享受社会统筹基金支付，半年后最高支付限额依照上述参保时间段，依次向后顺延半年。
　　第二十五条　工伤、生育等不属基本医疗保险支付范围的费用另按有关规定执行。

第五章　大病补充医疗保险

　　第二十六条　建立大病补充医疗保险（以下简称补充医疗保险）制度。参加基本医疗保险的用人单位及职工（含退休人员）均要参加补充医疗保险。参保人员每人每月缴纳5元，其中从个人帐户中按月提取1元，职工个人缴纳4元（有条件的单位可给予适当补助），并入基本医疗保险费一同征收；另从统筹基金中每年提取5%建立补充医疗保险基金。
　　第二十七条　补充医疗保险的主要用途是支付慢性病（具体病种和规定另定）患者的门诊费用和超出基本医疗保险限额、符合报销范围的住院医疗费用及特殊门诊费用。
　　第二十八条　补充医疗保险的结报最高限额为10万元。社会统筹基金最高支付限额以上、5万元以下的医疗费用，补充医疗保险基金支付80%，个人负担20%；5万元以上的，补充医疗保险基金支付85%，个人负担15%。
连续参保时间与补充医疗保险最高支付限额挂钩：连续参保不满6个月的，最高支付限额为15000元；满6个月不满1年的，最高支付限额为30000元；满1年不满2年的，最高支付限额为60000元；连续参保2年以上的，享受正常待遇。以个人身份参保的，半年内不享受补充医疗保险基金支付，半年后最高支付限额依照上述参保时间段，依次向后顺延半年。
　　第二十九条　需长期服药的慢性病患者，在个人医疗帐户用完后，年自负超过600元的部分，可再报销60%，在一个年度内在职人员最高可报销600元，退休人员最高可报销1000元。
　　第三十条　补充医疗保险基金与基本医疗保险基金分开运行，独立核算。

第六章  国家公务员医疗补助

　　第三十一条　建立国家公务员医疗补助制度（以下简称公务员医疗补助）。公务员医疗补助的参保范围为财政全额拨款的行政机关、事业单位在职和退休（退职）人员；条管单位、其他事业单位按自愿的原则参加，费用自筹。
　　第三十二条　参加公务员医疗补助，须经劳动保障、财政、人事部门确认后才可办理参保手续。
　　第三十三条　公务员医疗补助基金按单位工作人员上年度工资总额的2%由所在单位按月缴纳,主要用于补助大额门诊医疗费用支出和住院医疗费用个人负担部分，以及工伤、生育等医疗费用。
　　第三十四条　一年内发生符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的门诊医疗费用，累计在1500元至5000元（含个人门诊医疗帐户支付费用）之间的部分，补助70%。其中，恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、抗排异等大病患者的门诊医疗费用，先按补充医疗保险政策报销，对应的个人负担部分再补助50%。1500元以内的部分，符合补充医疗保险条件的，按补充医疗保险政策执行。
一年内发生符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的住院医疗费用，应由个人自负的费用超过1500元（含个人门诊医疗帐户支付费用）以上的部分补助70%。公务员医疗补助最高封顶数为5万。
个人自负的费用不含住院起付线、转外诊个人先负担部分和特殊检查治疗个人负担部分。
住院起付线60%（每次不低于200元）、转外地诊疗个人先负担费用60%（每次不低于1000元）以上的部分，可从公务员医疗补助基金中支付。
　　第三十五条　公务员医疗补助实行划卡结算，没有划卡结算的医疗费用不列入补助范围。急诊、转外诊就医的，将有关资料、处方、发票等资料报县医保中心审核后，按规定予以记录上卡。报销部分根据有关规定于年终一次性计入个人门诊医疗帐户或支付现金。
　　第三十六条　参加公务员医疗补助的人员因工负伤的，其工伤医疗期间发生的医疗费用，2万元以内的，在公务员医疗补助基金中全额支付；2万元以上的，在公务员医疗补助基金中支付60%，其余费用由其所在单位负担。
　　工伤认定依照国家和省、市有关规定执行。
　　第三十七条　公务员生育医疗费用在公务员医疗补助基金中报销。

第七章　医疗保险管理和监督

　　第三十八条　加强定点医疗机构（含定点医院、定点药店、机关和企事业单位医务室，下同）的管理和监督。定点医疗机构的资格认定由县劳动保障部门负责。定点医院不含医院下设的医疗点，定点医务室负责本单位职工的医疗工作。
　　第三十九条　建立定点医疗机构信用等级管理制度。各定点医疗机构的信用等级与定额标准相结合，具体标准另定。
　　第四十条　县劳动保障部门定期对定点医疗机构进行检查。各定点单位应配合检查，如实提供医疗处方、诊疗报告单、病历、收费单据等有关资料，不得伪造、变造、瞒报或者隐匿。
　　第四十一条　县医保中心与定点医疗机构实行协议管理。应当由个人帐户支付的医疗费用，直接从个人帐户（医保专用IC卡）中支付，由县医保中心按照规定与定点医疗机构结算；应当由个人现金支付的医疗费用，由定点医疗机构与个人直接结算。
　　应由社会统筹基金和补充医疗保险基金支付的医疗费用，由县医保中心在稽查考核的基础上，按照规定与定点医疗机构定期预拨、调整、决算，具体办法另行制定。
　　第四十二条　定点医疗机构应配备专职人员负责医疗保险的具体工作，要自觉执行国家、省、市、县的有关医疗服务的规定和制度，严格执行有关医疗服务的收费标准，准确提供参保人员门诊、急诊、住院等有关资料。
　　第四十三条　对长期居住在外地的退休人员和长期驻外地工作的人员，可在居住地就近选择确定一级医院一所，二级及以上医院两所，报县医保中心备案，经同意后就诊可用现金结算。因病情需要住院的，须向县医保中心电话报告备案，所发生的医疗费用经审核后按规定报销。
第四十四条　用人单位每年应向职工公布医疗保险费的缴纳情况；用人单位和个人有权监督医疗保险费的缴纳、个人帐户的划分和其他待遇享受情况；有权对医保工作进行监督；有权对医疗保险费征缴及医疗保险待遇给付中的违法行为进行举报。
　　第四十五条　每年的7月份为年度转换时间。用人单位应及时、如实申报参保人员基数。退休人员划分个人账户的基数以劳动人事部门核定的上年度12月份养老金为标准。
　　第四十六条　制约不连续参保行为。用人单位或个人拒缴、少缴或拖欠医疗保险费超过三个月的，暂停享受医保待遇，并从欠缴之日起加收2‰的滞纳金，同时由县劳动保障部门对参保单位直接责任人按照《江苏省社会保险费征缴条例》予以行政处罚，停保期间发生的统筹医疗费用不予补偿。对无故超过六个月仍不缴费的，按中断参保处理，重新参保时，按首次参保政策执行，享受相应医疗保险待遇，其基本医疗保险缴费年限按实际缴费年限累计计算。
　　参保人员与单位解除或终止劳动关系时，应在3个月内及时续办医疗保险手续，医保待遇正常享受；超过3个月的，作停保处理。

第八章　相关责任

　　第四十七条　定点医院有下列行为之一，造成医保基金损失的，由县医保中心追回损失，并按照有关规定及协议予以处理，情节严重的，由县劳动保障部门取消其定点医疗机构资格：
　　（一）未认真核对证历卡，导致未参保人员冒名顶替享受医疗保险待遇的；
　　（二）不执行医疗服务收费标准和药品价格造成医保基金损失的；
　　（三）弄虚作假或采取其他手段骗取医保基金的；
　　（四）不坚持因病施治，给患者造成严重后果的；
　　（五）拒收参保病人的；
　　（六）不认真维护网络，导致网络数据破坏的；
　　（七）其他严重违反医疗保险相关规定，导致医保基金损失的行为。
　　第四十八条　定点药店有下列行为之一，造成医保基金损失的，由县医保中心追回损失，并按有关规定及协议予以处理，情节严重的，由县劳动保障部门取消定点资格：
　　（一）在店堂内经营药品之外的保健品、生活用品等项目；
　　（二）以定点药店名义进行变相药品促销广告宣传，以现金、礼券及生活用品等进行医疗消费的促销活动；
　　（三）分解处方或超量配药造成医保基金浪费的；
　　（四）不能保证药品质量，出售假冒、过期药品，危害参保人员健康的；
　　（五）不执行药品价格规定以及销售药品的价格高于现金支付价格的。
　　（六）其他严重违反医疗保险相关规定，导致医保基金损失的行为。
　　第四十九条　用人单位及个人未按本办法规定办理医疗保险登记、变更、注销手续，以及未按规定申报缴费基数的，由县劳动保障部门责令限期改正，并按《江苏省社会保险费征缴条例》予以处罚。
第五十条　用人单位有下列行为之一，造成医保基金损失的，由县医保中心追回经济损失，情节严重的，给予通报批评：
　　（一）少报、瞒报缴费基数的；
　　（二）将患有疾病的人员临时招聘到本单位，为其办理医疗保险的；
　　（三）向县医保中心提供虚假证明造成医保基金损失的。
　　第五十一条　参保人员有下列行为之一，造成医保基金损失的，由县医保中心追回损失：
　　（一）将本人医保证历卡借给他人使用或冒用他人证历卡就医购药的；
　　（二）涂改医疗处方、药费单据，冒领医保基金的。
　　第五十二条　县医保中心及其工作人员有下列行为之一的，由县劳动保障部门视情节轻重予以处理：
　　（一）利用工作之便索贿受贿的；
　　（二）工作失职或违反财经纪律造成医保基金损失的；
　　（三）有其他违法行为的。
　　第五十三条　有上述行为情节严重，触犯刑律构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第九章　附　则

　　第五十四条　本办法自2008年7月1日起施行。本县以前有关基本医疗保险规定与本办法不一致的，以本办法为准。
　　第五十五条　本办法中所涉及到的相关数据、标准，由县劳动保障部门依据实际情况进行适时调整。
　　第五十六条　本办法由县劳动和社会保障局负责解释。